מאמרים

מאפייני חלומות ודפוסי התמודדות בקרב נפגעי טראומה/ ד"ר גדי מעוז וליזו גבאי

מאפייני חלומות ודפוסי התמודדות בקרב נפגעי טראומה

מתוך "חוקרים בעמק" אסופת מאמרים של חוקרים במכללה האקדמית עמק יזרעאל על שם מקס שטרן, אוקטובר 2006.

ד"ר גדי מעוז וליזו גבאי, מ.א.

 תקציר

חוקרים בעמק, יולי 2006

נקודת מוצא בחקר טראומה נפשית היא שהנפגע ממנה נושא את השפעותיה הקשות גם זמן רב לאחר תום האירוע. בטראומה שהשפעותיה נמשכות (מצב פוסט-טראומטי) אין לאדם המשאבים המספיקים להתמודדות פעילה והתוצאה היא תחושת חוסר אונים קשה. התנסות חוזרת ונשנית של חוויית הטראומה במחשבות חודרניות, תחושות עוררות והתנהגות הימנעותית - במצבי  ערות ושינה (חלומות) - עשויה להיות מובנת כניסיון אוטונומי של המערך הנפשי לשינוי מצבו של הנפגע מקורבן פסיבי למתמודד אקטיבי ובעל יכולת שליטה ברגשותיו, במחשבותיו ובהתנהגותו. הנטייה להתמודדות פעילה מוגדרת באופן כללי כמוכנות להתמודד באופן פעיל עם דרישות המצב, לרבות מצבי משבר וטראומה והנטייה לגייס אנרגיה נפשית. באופן כזה מושם דגש בעיקר על תהליכים קוגניטיביים ואמוציונליים. קיימות עדויות אמפיריות שמצביעות על כך שחלימה בכלל וזכירת חלומות בפרט מהוות גם הן  ניסיונות תגובה אדפטיביים ללחץ נפשי ומשרתות תפקיד ארוך טווח בתרומתן לעיבוד מידע רגשי, פתרון בעיות וקונפליקטים ואינטגרציה של חוויות טראומטיות. מחקרים שונים מצביעים על כך שמאפייני נרטיב החלום זהים במובנים רבים למאפייני התמודדות בעת ערות, באופן שבו התמודדותו של החולם בחלומו עשויה להיות פסיבית, אקטיבית או נמנעת. מטרת המחקר הנוכחי היתה לבחון את הקשרים בין דפוסי חלומות לנטייה להתמודדות פעילה בקרב מדגם של אוכלוסייה עירונית שנחשפה לאירוע טרור. המחקר נערך בקרב אזרחים שחוו אירוע טרור בשנת 2002. המדגם כלל 54 משתתפים גברים ונשים בגילים 62-20, מתוכם אובחנו 30 כסובלים מתסמונת פוסט-טראומטית על פי קריטריונים של DSM-IV-R. קבוצה זו הושוותה לקבוצת ביקורת בת 24 משתתפים. בין הקבוצות נערכו השוואות במדדים של תסמונת פוסט-טראומטית, פתולוגיה פסיכיאטרית, הערכת איכות חיים והנטייה להתמודדות פעילה. בנוסף, מילאו המשתתפים יומני חלומות בהם דיווחו במשך שלושה שבועות על חלומותיהם ממצאי המחקר העיקריים הצביעו על כך שמידת הפתולוגיה הכללית היתה גבוהה יותר אצל הנבדקים הפוסט-טראומטיים לעומת קבוצת הביקורת. בהשוואת משתני איכות חיים נמצא שהנבדקים הפוסט-טראומטיים מעריכים את איכות חייהם הפיזית והפסיכולוגית כנמוכה יותר מאשר נבדקי קבוצת הביקורת. בבדיקת הנטייה להתמודדות פעילה נמצא שקבוצת הנבדקים הפוסט-טראומטיים הינה בעלת נטייה נמוכה יותר להתמודדות פעילה מקבוצת הביקורת. בניתוח של תוכן החלומות   נמצא שחלומות הנבדקים הפוסט-טראומטיים מאופיינים בנרטיבים מורכבים וקשים יותר ובעוצמות חרדה גבוהות יותר מאלו של נבדקי קבוצת הביקורת. כמו כן נמצא שהנבדקים הפוסט-טראומטיים דיווחו יותר על חלומות של שחזור הטראומה וסיוטי לילה.  בבדיקת אופי התמודדותם של החולמים כפי שהשתקף בתכני חלומותיהם נמצא שקבוצת הנבדקים הפוסט-טראומטיים התמודדה באופן יותר אקטיבי מנבדקי קבוצת הביקורת. בנוסף, נמצא שאצל הראשונים ישנם יותר ניסיונות לרה-אינטגרציה של היבטים מופרדים ומפוצלים כפי שהם מופיעים בתכנים שונים  בחלומותיהם. מסקנות ראשוניות מהממצאים מצביעות על האפשרות שניתוח חלומותיהם של מי שאובחנו כסובלים מתסמונת פוסט-טראומטית עשוי לסייע בהערכת  יכולתם להתמודד עם מצבם הנפשי ואולי אף לתרום בכך לתהליכי הטיפול וההחלמה.

 

מבוא

טראומה נפשית היא מצב הנובע מחוסר אונים. בזמן התרחשותה האדם שנפגע עומד חסר-ישע לנוכח כוח חזק ממנו. כאשר כוח זה הוא כוח טבע, מדובר באסונות וכאשר הכוח הוא כוחו של בן אדם אחר, מדובר במעשה זוועה. האירועים הטראומטיים ממוטטים את מערכות ההגנה הרגילות, המעניקות לאדם הרגשת שליטה, קשר ומשמעות (הרמן, 1994).

אירועים טראומטיים כרוכים בדרך כלל באיום על החיים או על השלמות הגופנית, או במפגש אישי קרוב עם אלימות ומוות. המכנה המשותף לטראומות נפשיות היא הרגשת "פחד עז, חוסר ישע, אובדן שליטה וסכנת הכחדה" (Andreasen, 1985). האירועים הטראומטיים מחוללים שינויים עמוקים ומתמידים בעירור הגוף, ברגש, בהכרה ובזיכרון. הספרות העוסקת בנושא זה טוענת שמשך הזמן מיד לאחר הטראומה הוא הקריטי ביותר, ורוב ההתמודדות מתרחשת בשבועות והחודשים הראשונים לאחר הטראומה (Brewin et al., 1999; Shalev, 2002) . ההתמודדות מערבת תהליך רב-מימדי שכולל התמודדות אמוציונלית, ביולוגית, חברתית וקוגניטיבית (Pearlin & Schooler, 1978; Shalev, 1994). תסמונת פוסט-טראומטית (PTSD) נגרמת כתגובת הסתגלות של האדם לאירוע הטראומטי, שהיווה איום ממשי על מרכיבים מהותיים כגון חייו, כבודו או מעמדו. בעקבות הטראומה חל שינוי במצב הנפשי של הקורבן ומתפתחים סימפטומים. התסמונת הקלינית נחלקת לשלוש קבוצות סימפטומים עיקריים (American Psychiatric Association, 1994): א. סימפטומים מעוררים  המשקפים את הציפייה המתמדת לסכנה. העירור הגופני נמשך ללא הפוגה. קבוצת סימפטומים זו מהווה את המאפיין העיקרי של התסמונת הפוסט-טראומטית. נפגעי הטראומה נבהלים בקלות, מגיבים ברוגז על התגרויות קלות , סובלים מהפרעות בשינה, מתקשים להירדם, רגישים לרעש ומתעוררים יותר בלילה ב. סימפטומים חודרניים של הרגע הטראומטי מקודדים בצורת זיכרון לא נורמלי המתפרץ מעצמו אל התודעה, הן בהקיץ והן כהבזקי זיכרון בשינה כסיוטים טראומטיים. לעיתים קרובות מופיעים בחלומות האלה קטעים מדויקים מן האירוע הטראומטי, בלי, או עם מעט מאוד, פיתוח הדמיון. חלומות זהים נחלמים שוב ושוב.  פעמים רבות החלומות נחווים במיידיות מפחידה, כאילו קרו בהווה. גירויים סביבתיים קלים וחסרי חשיבות לכאורה, המתרחשים בזמן החלום יכולים להיתפס כאותות תקיפה ולעורר תגובות אלימות  (Van der Kolk et al., 1984). ג. סימפטומים הימנעותיים המשקפים את התגובה המקהה של הכניעה. ההימנעות משפיעה על המחשבה, הזיכרון ומצבי תודעה וגם על כל תחום היוזמה והפעולה התכליתית. נפגעי הטראומה מגבילים את חייהם בניסיון ליצור הרגשת ביטחון ולנסות לשלוט בפחד המחלחל. סימפטומים אלה פוגעים גם בציפיות ובתכנון העתיד ובכך שוללים מעצמם נפגעי הטראומה הזדמנויות חדשות להתמודדות מוצלחת, שיכולה להפיג את השפעת החוויה הטראומטית. הסימפטומים של הימנעות, למרות שהם מייצגים את הניסיון להתגונן מפני מצבים נפשיים קשים, גובים אפוא מחיר גבוה בעד ההגנה שהם מספקים, מצמצמים ומדלדלים את איכות החיים ובסופו של דבר מנציחים את ההשפעות של האירוע הטראומטי (הרמן, 1994). סימפטומים חודרניים וגם סימפטומים הימנעותיים מונעים אינטגרציה של האירוע הטראומטי. נפגעי הטראומה לכודים בין השכחה של החוויה הטראומטית לחוויה חוזרת שלה, במצב של חוסר איזון .(Van der Kolk et al.,1984). התפתחות של פוסט-טראומה היא לא בלתי נמנעת. מרבית האנשים מחלימים מחוויות טראומטיות ללא פגיעות פסיכולוגית לאורך זמן. אצל נבדקים שכן התפתחו אצלם סימפטומים פוסט-טראומטיים ההפרעה קשורה לכישלון החלמה מתגובה חריפה לחוויה טראומטית. התוצאה היא ביטוי של סימפטומים קלסיים של הימנעות מהיזכרות במאורעות, עלייה בעוררות פיזיולוגית ובחודרנות למאורעות. האבחון הפסיכיאטרי המודרני מתבסס על עיקרון פנומנולוגי–תיאורי, לפיו המחלה או הפרעה פסיכיאטרית ממושגת כתסמונת התנהגותית או נפשית עם משמעות קלינית. לא כל מי שמגלה תסמינים פוסט-טראומטיים סובל בהכרח גם ממצוקה או ליקוי תפקודי (בלייך וסולמון ,1200). אך בקרב אלו שמדווחים על ליקויים תפקודיים, נראה קשר בין מספר התסמינים הפוסט-טראומטיים לבין דרגת הליקוי התפקודי. הליקויים שדווחו היו בתחום חיי המשפחה והחברה או בתעסוקה ובלימודים (Stein et al, 1997). מחקרים הראו פגיעה בתחושת הבריאות ובהרגלים המשפיעים על הבריאות כמו נטילת תרופות ועישון. ממצאים דומים נמצאו בקרב חיילי מילואים בעלי הפרעה פוסט-טראומטית בישראל (Shalev, 2002). כמו-כן נמצאה מעורבות יתר במעשי אלימות ופשע אצל חיילי מילואים אמריקאים עם הפרעה פוסט-טראומטית(Chemtob et al., 1994), ופגיעה בתפקוד הזוגי והמשפחתי בקרב מאובחנים הסובלים מפוסט-טראומה בארה"ב ובישראל (סולמון ומיקורלינסר, 1992).  המחקר המתואר להלן בוחן את הסימפטומים והפגיעה בעזרת דפוסי החלומות והנטייה להתמודדות פעילה בקרב נבדקים שחוו טראומה מאירוע טרור.

 

חלומות וטראומה

לסובלים מסימפטומים פוסט-טראומטיים אין מנוחה; הם מרגישים מותקפים על ידי החוויות שלהם בלילה וביום. ביום הזיכרונות חודרניים, מעוררי חרדה ופחד, ובלילה הם לעיתים מותקפים על ידי חלומותיהם. זמן שינה נראה זמן פגיע במיוחד וקורבנות טראומה סובלים מביעותי לילה, חלומות חרדה וקשיי שינה כללים (Nader et al., 1993; Pynoos & Nader, 1988; Quota, Punamaeki & El Sarraj, 1996; Terr, 1991) . מצד שני יש מחקרים המצביעים שחלימה מקלה ויוצרת אינטגרציה של הטראומה כחלק מהתפתחות אישיות בריאה (Hartmann, 1991;1995).  התופעה של זכירת חלומות נחקרה רבות בהקשר של אירועים מלחיצים, אקוטיים וכרוניים כאחד. הספרות מציגה קשרים חזקים בין משתנים אלה, אם כי מבט נוסף חושף גם ממצאים סותרים. במחקר שבדק דיווח חלומות בקרב חיילים אמריקאים שנחשפו לחוויות מלחיצות וטראומטיות נמצא דיווח של זכירה מוגברת (Ross et al, 1994). דוגמא נוספת לטענה שזכירת חלומות מוגברת בתקופת לחץ מובאת במחקרים של Hartman (1991) ו- Kramer (1993) שדיווחו על חוויות חלומות של נבדקים שחוו טראומה, כעוצמתיים ובהירים במיוחד. לעומת מחקרים אלו מדווח במחקר של Kaminer & Lavie (1991) על ירידה בזכירת החלומות כתוצאה מחשיפה לתנאים מלחיצים במיוחד בקרב ניצולי שואה.     Turner & Gorst-Unswort (1990) טוענים, כי חשיפה לתנאי לחץ אינטנסיביים במיוחד מכבידה על משאבי ההתמודדות של האדם, וכי במצבים אלה קיים כישלון בזכירת חלומות. הסבר דומה ניתן במחקר שבחן יומני חלומות מנבדקים הסובלים מתסמונת פוסט-טראומטית כתוצאה מקרב, ושהעריך את חומרת הסימפטומים של כל אחד מהנבדקים. במחקר זה נמצא כי ככל שהסימפטומים של התסמונת הפוסט- טראומטית היו חמורים יותר, כך זכירת החלומות היתה נמוכה יותר. החוקרים הסבירו כי במצבים של לחץ אינטנסיבי מופעל מנגנון חוסם המדחיק את התוכן המאיים במהלך הערות והשינה גם יחד (Lavie et al, 1998).  Punamaeki (1997) רואה את הסיבה לממצאים הסותרים בעוצמת החוויה המלחיצה,  המביאה לירידה בזכירה, בעוד שמצבי לחץ יומיומיים גורמים לעלייה בזכירה. אפשרות זו נסתרה במחקר בו דווח על סימפטומים חמורים יותר של PTSD בקרב קבוצת הנבדקים שזכרו יותר חלומות (Mellman et al., 2001)). במחקר הנוכחי כמות זכירת החלומות לא היתה המשתנה העיקרי, אלא ניתוח תכני החלומות שדווחו על ידי הנבדקים.  בנוסף, ראוי לציין כי במחקרים שנסקרו לעיל נבדקה זכירת חלומות בתנאי מעבדה ואילו במחקר הנוכחי לא ניתן לקבוע אם הנבדקים זכרו חלומות ולא דיווחו, או שלא זכרו כלל.  המחקר הידוע עד כה אינו מבהיר אם זכירת החלומות או החלימה כשלעצמה משרתות פונקציה של בריאות נפשית, אולם עדויות אמפיריות מחזקות את הדעה לפיה זכירת חלומות הינה תגובה מיידית ללחץ נפשי, המשרתת תפקיד אדפטיבי ארוך טווח בתרומתה לעיבוד מידע רגשי, פתרון בעיות וקונפליקטים, ואינטגרציה של חוויות מכאיבות.(Punamaeki , 1997 ; Hartmann 1998 ; Kaminer & Lavie , 1991). תפקיד אפשרי של חלומות בהתמודדות עם מצבי לחץ תואר ע"י Cartwright  (1990): "החלימה מעורבת בפעילות מארגנת, מבקרת ומשחזרת של האופן בו אנו תופסים את עצמנו ואת מעשינו. מערכת זו תפעל בעיקר כאשר אנו מצויים תחת לחץ ומאוימים ע"י שינויי חיים הדורשים תגובות חדשות" (ע' 188). בתנאי חיים לוחצים, החלימה מאפשרת מקום נוסף ליצירת קשרים מחשבתים ושחרור אנרגיה רגשית, בעוד שהמציאות לעיתים לא תאפשר זאת ( 1996 , Hartmann ) . סיוטי לילה פוסט-טראומטיים עלולים להופיע בפעם הראשונה בלילה שלאחר הטראומה. בחלום הטראומה חוזרת על עצמה בצורה דרמטית אך לא תמיד בצורה עקבית, ומופיע בו שינוי אחד גדול, משהו שלא בהכרח קרה (Barrett, 1996). לאורך זמן הטראומה תופסת מקום פחות חשוב ומרכזי והחלומות חוזרים בהדרגה לאופיים לפני הטראומה. בתחילה חווים נפגעי הטראומה סיוטי לילה, המפורשים כפחד, טרור ואח"כ החלומות מתאפיינים יותר כחלומות אשמה ואחרים (Hartmann,1984; Van der Kolk et al, 1984).

תיאורטיקנים שונים מסכימים באופן כללי שחלום החוזר מספר פעמים קשור לבעיה מסוימת בחיים שעדיין לא נפתרה. רוב החלומות הטראומטיים משקפים קונפליקט או גורם מלחיץ ישיר ונראים באופן מטפורי   (Cavenar & Nash, 1976; Freud, 1900; Domhoff, 1993).  ההפרעה מתבטאת לרוב בסיוטי לילה וקשיים בשנת לילה רציפה )1992 (1979) Rycroft   .(Rothbaum et al., מחלק בהגדרתו את הסיוטים לשלושה תחומים: חלומות טראומטיים, סיוטים, וחלומות חרדה. חלומות טראומטיים מתרחשים, לטענתו, לאחר מאורעות מהממים ובלתי צפויים, ללא כל הכנה מוקדמת להופעתם. בטראומות שכאלה המצב המאיים, הפתאומי, פוגע ביכולת הפרט להגיב באופן אקטיבי ולמנוע את ההתרחשות. החלומות הטראומטיים הם שחזור מדויק של האירוע הטראומטי והם יורדים בתדירות הופעתם. כמו כן הוא טוען, כי חלומות אלו אינם ניתנים לפירוש ואינם יצירת דמיונו של החולם, אלא שחזור מאורעות עבר. עצם הופעתם הוא ניסיון להטמיע חוויה ולהפכה ממאורע מציאותי לזיכרון מוטמע. סיוטים מתייחסים לחלומות מפחידים ומשתקים, הם נדירים בהופעתם וכוללים מיני יצורים מפחידים; סיוטים אלו אינם מופיעים בקרב אנשים בריאים נפשית (Rycroft, 1979).  חלומות המלווים בחרדה הינם שכיחים ורגילים. הופעת החרדה בחלום מהווה הוכחה לדמיון הקיים בין חלימה לבין פעולות של דמיון במצבי ערנות. יש להבדיל בין סיוט לילה רגיל לסיוט פוסט-טראומטי, ההבדל הוא בכך שבסיוט פוסט-טראומטי ישנה "פלישה לזיכרון" של האירוע הטראומטי. ההיזכרות באירועים הטראומטיים מהווה תפקוד אדפטיבי ע"י כך שעצם ההיזכרות מפצה על התוצאות השליליות .(Anthony, 1986) Piccioni ועמיתיו (2002)  בחנו זכירה של סיוטים וכן סגנונות התמודדות שונים בקרב 400 סטודנטים. הם מצאו קשר מובהק בין כמות הסיוטים וחומרתם לבין סגנונות ההתמודדות. החוקרים מציעים כי, בראש ובראשונה, זכירה של חלום רע בעיתות לחץ מהווה סוג של חשיפה חוזרת לגורם הלחץ, אשר מפחית את הבולטות שלו וכך מקל על ההסתגלות אליו. שנית, זכירת החלום מאפשרת בדיקה דמיונית בטוחה של פתרון בעיות במצבי חיים מלחיצים במיוחד. החוקרים טוענים כי אחד מתפקידי החלום הוא לסייע בתהליכי התמודדות עם לחצים. גם מחקרים שעסקו בתרומה של זכירת החלומות לבריאות הנפשית של האדם בתקופות של לחץ נפשי מוגבר, העידו כי זכירת החלומות של החוויה הטראומטית או המלחיצה עוזרת כנראה  לתהליך ההחלמה מאירועים הטראומטיים(Cartwright & Romanek, 1978) . נבדקים שזכרו חלומות בעת הטראומה נמצאו כבעלי הסתגלות נפשית טובה יותר, והם דיווחו בנוסף על רווחה סובייקטיבית גבוהה יותר לעומת קבוצת הביקורת (Brown & Donderi, 1986). גם Punamaeki  (1997)  סבורה כי זכירת החלום מעמתת את האדם עם תכנים רגשיים ומאלצת אותו לפתח מנגנוני הגנה ספציפיים בכדי להתמודד ביעילות עם השפעות של סביבה מלחיצה.

 לפי (1998)  Foa & Rothbaum, מנגנונים נוספים שנחשבים כמעורבים בשינוי לטובה של סימפטומים פוסט-טראומטיים הינם חזרה על תמונות שמחיות – חזרה זו מקדמת את ההביטואציה, מפחיתה חרדה ובעיקר מתקנת את התפישה האירונית שחרדה תישאר לנצח אלא אם נמנע ממנה; התהליך של עימות מכוון עם הזיכרונות הטראומטיים מפחית את ההימנעות הקוגניטיבית והאמוציונלית. תמיכה נוספת להשערה שיש תפקיד לשנת חלום ולחלימה נמצא במחקרם של Hartmann Cartwright and Loyd, 1994  ; (1998). מחקר נוסף של Rothbaum & Mellman (2001), מציין שנבדקים שלא דיווחו כלל על חלומות, או דיווחו על חלומות שאינם קשורים לטראומה ו/או דיווחו על חלומות שמשלבים זכרונות טראומטיים - אך באופן שנראה מעובד עם תכנים אחרים - סבלו פחות מסימפטומים גלויים של פוסט-טראומה. חלומות יכולים להיות יותר אינטגרטיביים ופחות מפריעים לשינה או שניהם יחד. מצב זה מתרחש בזמן שנת חלום (REM Sleep)  שנמשך לאורך זמן מספיק. עפ"י מחקר זה חלומות אינטגרטיביים, פחות מציאותיים ופחות מפחידים, יפריעו פחות לשנת החלום Rothbaum & Mellman, 2001)). יונג ראה בחלומות מבנה נפשי שונה מזה של תכנים מודעים אחרים. לדעתו אין בחלומות הרציפות ההתפתחותית הנרטיבית שאופיינית לתכנים מודעים, כלומר אין בהם חוקיות. עם זאת הוא ראה בחלום מקור תמיכה וריפוי עבור החולם, למרות שישנם חלומות שיכולים לעורר פחד ודחייה.  החלום הוא יצירה ואינו ביטוי רק לצרכים סיפוקים, צנזורה ועכבות (Jung, 1974). במאמר סקירה שערכו פסיכואנליטיקאים יונגיאנים הם טענו שתפישת החלום לפי יונג הוא הבסיס לפסיכה (נפש) שיוצר איזון ופיצוי לעמדות הנוירוטיות של האגו המודע, שהוא מאוד מורכב ולא מאוזן 2001) Beebe, Cambray & Kirsch). בדומה לתפקוד הקומפנסטורי של החלומות עפ"י יונג. גם  Punamaeki (1999) סבורה כי זכירה של חלומות בעלי תוכן נעים עשויה לפצות על תנאי סביבה מלחיצה ובכך להוות פונקציה משקמת ומייצבת. הקומפנסציה למצב התודעה יוצרת איזון והשוואת נתונים שמאפשרת התאמה או תיקון של החוויה. ככל שעמדת המודע תהיה קיצונית, כך עשוי הלא מודע לבטא תפקוד קומפנסטורי ולייצג עמדה הפוכה למודע. קיימות שלוש אפשרויות לקומפנסציה:  

1. כאשר העמדה של התודעה כלפי סיטואציות החיים היא "חד צדדית", החלום נוקט עמדה מנוגדת.

2. כאשר התודעה נוטה להתקרב ל"אמצע", מסתפק החלום בשינוי גרסה.

3.     כאשר התודעה "תואמת", מדגים החלום את המגמה שלה.
הקומפנסציה (הפיצוי) מתבטאת בשתי דרכים: הדרך הראשונה היא ההפחתה. כלומר, החלום מביא איתו תכנים שמפחיתים דאגות של האגו המודע. הדרך השנייה כונתה על ידי יונג  prospective function, לפיה החלום מציג סימבול פוטנציאלי לאגו הלא מודע במטרה לדרבן התפתחויות פסיכולוגיות עתידיות. אין הכוונה שהחלום נבואי, אלא שהוא מציג דרכים פוטנציאליות לבטא קושי שהחולם מצוי בו 2001) Beebe, Cambray & Kirsch,).  יונג השתמש בחומר פילוסופי, תיאולוגי והיסטורי על מנת ליצור את הקשרים הנפשיים מהתכנים שבחלום. הוא תיאר ארבעה שלבים בהתרחשות של חלום: 1. כל חלום מתחיל עם אקספוזיציה – מתואר מקום העלילה והנפשות הפועלות.  2. השלב השני – הסתבכות העלילה. 3. שלב השיא – הופעת שינוי מכריע.  4. פתרון להסתבכות –מצב סופי, תוצאה מבוקשת.
לא תמיד מתרחש שלב הפתרון וזה יכול להצביע על בעיה. החשיבה בחלום משתמשת  בסמלים וארכיטיפים.   יונג טען שהחלום הוא מקור לתמיכה וריפוי עבור החולם, למרות שישנם חלומות שיכולים לעורר דחייה ופחד. בניתוח פועל החלום  בשיטת ההתבוננות התכליתית – נותן משמעות למסר של החלום ולא לסיבתיות שלו (Jung, 1974). במחקר הנוכחי נעשה שימוש בדרך החשיבה ותפישת ניתוח החלומות של הגישה היונגיאנית על מנת לבחון את התכנים כפי שדווחו על ידי הנבדקים ביומני החלומות.

 

דיסוציאציה וטראומה

דיסוציאציה היא תהליך נפשי של נתק בין מחשבות, זיכרונות, רגשות, פעולות או תחושות הזהות של האדם. בזמן שאדם נתון במצב דיסוציאטיבי, חלק מהמידע הפסיכולוגי שלו אינו מקושר באופן רגיל עם מידע אחר. במהלך חוויה טראומטית, עשוי האדם ליצור בריחה מנטלית זמנית מן הפחד והכאב של הטראומה. במקרים מסוימים יכול תהליך נתק כזה ליצור "חור בזיכרון" בכל הנוגע לחוויה הטראומטית (זומר, 1994). West (1967), הגדיר דיסוציאציה כ"חוויה או התנהגות שבה נוצר שינוי במחשבות, ברגשות או בפעולות האדם באופן שבו לזמן מה, מידע מסוים אינו מקושר או משולב במידע אחר כפי שצריך היה להיות באופן רגיל או הגיוני". סלומון (1989) דווחה על התפרצויות של תסמונות פוסט-טראומטיות, המופיעות אצל חיילים משוחררים יחד עם זיכרונות מלחמה טראומטיים, לאחר שנים של אמנזיה.  Harman & Van der Kolk (1986) ציינו במחקרם כי בקרב אנשים בעלי ארגון אישיות גבולית וגם בקרב נפגעים פוסט-טראומטיים מתגלות הפרעות עמוקות באפקט(רגש), בבקרה על הדחפים, בביקורת המציאות, ביחסים בין אישיים ובאינטגרציה של העצמי. הפרעות בביקורת המציאות מתבטאות בשתי התסמונות באפיזודות דיסוציאטיביות ובמחשבות פרנואידיות. בדיקת תגובותיהם של בעלי ארגון אישיות גבולית ואנשים הסובלים מ-PTSD כרוני במבחן רורשך העלתה ממצאים דומים: צמצום רב מצד אחד וחומר טעון רגשי מאידך.  Kernberg (1975; 1986) סבור כי כאשר קונפליקטים וחרדות נעשים טראומטיים, נוטשים אנשים את מנגנוני ההגנה הבוגרים שבמרכזם מנגנון ההדחקה ומנגנונים כגון אינטלקטואליזציה, בידוד, היפוך תגובה והשלכה וחוזרים להשתמש במנגנונים שמקורם בשלבים ראשונים של התפתחות שבמרכזם מנגנון הפיצול. לפי הגדרתו, הפיצול הוא הפרדה פעילה בין רגשות, תפיסות ואובייקטים בעלי איכות מנוגדת, והביטוי הקליני הישיר של הפיצול הוא הביטוי האלטרנטיבי של שני צדדיו של הקונפליקט באופן אגו-סנטוני. הפגיעה בארגון האישיות בעקבות הטראומה מגבירה את השימוש במנגנון הפיצול וזה מתבטא במורכבות התפיסה ועלייה בקיטוב (שלקס ודקל, 2001).

Terr (1991), מדגישה שיש להבחין בין מאורע טראומטי בודד למאורעות טראומטיים מתמשכים: מאורע בודד אינו מודחק, אלא נזכר לפרטיו, תוך כדי שינוי ועיבוד, כדרך כל זיכרון נרטיבי. לעומת זאת, אירועים מתמשכים מעובדים באורח ייחודי. הזיכרונות מלווים בתוקפנות כלפי העצמי, בדיסוציאציה של האירוע משאר המערכות הנפשיות, בהזדהות עם התוקפן, בהכחשה גורפת ובהדחקה. המחקר הקליני בתחום מצביע על כך שאירועי טראומה חד-פעמיים (כמו פיגוע טרור או אונס) עשויים להיזכר, על ידי החווים אותם טוב יותר מאשר אירועים טראומטיים חוזרים ונשנים (כמו התעללות מינית מתמשכת בילדות או עינויים בשבי). אסונות מקריים ואסונות טבע (כמו רעידות אדמה) ייזכרו טוב יותר מאסונות שנגרמו באופן מכוון על-ידי בני-אדם (כמו פשעי מלחמה, אלימות במשפחה, גילוי עריות). מבוגרים החווים טראומות ייזכרו אותם טוב יותר מילדים הנחשפים למצבים דומים(זומר, 1994).  ישנה הבחנה בין תסמונת דיסוציאטיבית, המופיעה במצבים חריפים שקשורים בד"כ למצבי לחץ ודחק קיצוניים לבין דיסוציאציה והפרעות בזיכרון הקשורות למצבים כרוניים כגון הפרעת הלחץ הפוסט-טראומטית (מרגלית ווויצטום, 1997).  לפי דעתו של Janet (1989), חוסר היכולת ליצור אינטגרציה של הזיכרונות הטראומטיים הוא לב ליבה של התסמונת הפוסט-טראומטית, ולכן טיפול בטראומה יכלול מאמץ לשחזר ולהביא לאינטגרציה של הזיכרונות הטראומטיים לתוך רצף טוטלי של מרכיבי האישיות והזהות של הנבדק הסובל. במחקר זה נעשה ניסיון לאבחן מצבים דיסוציאטיביים באמצעות ניתוח מרכיבי תוכן מפרידים ומפצלים בסיפורי החלומות של הנבדקים. כמו כן נבדקה הנטייה המובנית של החלום ליצירת רה–אינטגרציה של החוויה הטראומטית. ההנחה כאן הינה שלחלום יש פונקציה אינטגרטיבית המסייעת בניסיונות רה-אינטגרטיביים של חוויית הפיצול הדיסוציאטיבית.

 

התמודדות עם טראומה – הנטייה להתמודדות פעילה

התמודדות הוא מושג שמגשר בין המשאבים החיצונים והפנימיים לבין התגובות ללחץ. לפי הגדרת Lazarus & Folkman (1984),  התמודדות הינה "מאמצים קוגניטיביים והתנהגותיים המשתנים תדיר, כדי לטפל בדרישות הספציפיות החיצוניות ו/או הפנימיות המוערכות כמתדלדלות או נמצאות מעבר למשאבים של האדם" (ע' 141 ). "תגובת התמודדות" מוגדרת על ידי החוקרים כ"מאמצים קוגניטיביים והתנהגותיים משתנים, אשר נועדו לנהל את הדרישות הפנימיות ו/או החיצוניות המוערכות ע"י האדם המכבידות עליו או עולות על משאביו". האופן שבו האדם מתמודד עם מצבי לחץ נקבע, בין השאר, ע"י משאביו (Lazarus ,1976;1982). במחקר הנוכחי נעשה ניסיון לבחון את ההתמודדות עם חוויות הטראומה על ידי בחינת הפוטנציאל לנטייה להתמודדות פעילה (שנן, 1967). נטייה זו מסייעת להכוונת קשב אל מוקדי קושי לשם זיהויים, ושנית, לעיבוד השדה החיצוני והפנימי לשם הסרת מוקדי הקושי בצורה המאפשרת תיאום בין המציאות לבין תחושת העצמי שמבטיחה התפתחות לקראת הגשמה עצמית.

 עד כה לא ידוע על מחקרים שבדקו את הקשר בין נטייה להתמודדות פעילה לבין התמודדות עם טראומה ודפוסי חלומות . אך מחקרים שנועדו לתקף את המבנה המושגי "הנכונות להתמודדות פעילה" מצאו שנבדקים בריאים מבחינה נפשית יהיו בעלי רמת התמודדות פעילה הגבוהה באופן משמעותי בהשוואה לאלו שאינם בריאים. אחד המחקרים בחן הבדלים בין שתי קבוצות האחת שכללה נבדקים שסבלו מחבלה במוח כתוצאה משטף דם (Shanan et al, 1966; 1967). בקרב נפגעי חבלה מוחית היתה נטייה להתמודדות פעילה נמוכה . באוכלוסייה שכללה 60 גברים בגילאי 60-40  נמצאה ירידה עם הגיל במדדי הנטייה להתמודדות פעילה (Shanan et al, 1965). הנטייה להתמודדות פעילה נבחנה גם במידת ההשתלבות במסגרות חברתיות בהשוואה בין קבוצת "מטופחים" (מחוננים, קיבוצים) לקבוצת "עבריינים"(עבריינים צעירים) ונמצא שממוצעי הנטייה להתמודדות פעילה היו שונים באופן משמעותי כשהציון של קבוצת ה"מטופחים" היה גבוה פי ארבע  (שנן, 1961). בבחינת ההבדלים במגדר נמצא שנשים נוטות להתמודדות פעילה פחות מגברים (Shanan et al., 1965). נמצא קשר חיובי בין כושר היצירה בעבודה מדעית לבין הנטייה לראות מורכבות ולהתמודד עימה בצורה פעילה ולא שגרתית; נמצא גם קשר חיובי בין הנטייה להתמודדות פעילה לבין הצלחה בתפקידים צבאים, לרבות קורס טייס (שנן וקידר , 1965). כמו כן, הראו המצליחים בקורס נטייה גבוהה יותר להגיב בצורה פעילה במצבי לחץ. עבודות אלו מעידות אפוא שמדדי הנטייה להתמודדות פעילה עשויים לחזות נכונות להפעלה עצמית מבוקרת. הנטייה להתמודדות פעילה לנוכח מצבים מורכבים וקשיים, היא המנבא החזק של רמת ההתמודדות הכללית (הס, 1976 ; שנן, 1967).

לאור הנתונים שציינו נראה שמדד הנטייה להתמודדות פעילה מאפשר תמונה רחבה ליכולות של הנפגעים מאירוע טרור להתמודד עם המצב. יכולת זו מחייבת אנרגיה חופשית לשם הפעלה עצמית. לא פחות מעצם קיומה של אנרגיה חופשית חשוב האפיק שבו היא תזרום. מתוך הממצאים והמתאמים שמציג שנן (1967), מתקבל הרושם שהאנרגיה איננה מופעלת בהכרח בהתמדה. מן הצד השני נראה, כי בהעדר אנרגיה קאתקטית חופשית ומבנים קוגניטיביים מסוימים, קיימת נטייה להיכנע ללחצים. כניעה זו מתבטאת בין השאר בחוסר נכונות או יכולת לתפוס את העולם בכל מורכבותו. מצב זה מתקשר בבהירות עם בריאות נפשית לקויה. אדם שניחן בנטייה להתמודדות פעילה מסוגל לשאת במידה זו או אחרת בעייתיות פנימית ולעמוד בהצלחה מול הקשיים (שנן, 1967). מתוך הנחה זו ניתן לשער שנבדקים שיאובחנו כסובלים מסימפטומים פוסט טראומטיים ימצאו כבעלי נטייה להתמודדות פעילה פחותה, יותר מנבדקים שיאובחנו כלא סובלים מהסימפטומים.

ניתן להניח אם כן שהנטייה להתמודדות פעילה תבוא לידי ביטוי בעוצמת הקשיים של תכני החלומות והתמודדות פסיבית עימם.

פוסט-טראומה, חלומות והנטייה להתמודדות פעילה:  במחקר זה נעשה ניסיון לבחון את הקשרים בין התסמונת הפוסט- טראומטית, לבין התמודדות החולם כפי שהיא משתקפת בתכני חלומות והנטייה להתמודדות פעילה בעקבות אירוע טרור. הנטייה להתמודדות פעילה נבחנה בשני אופנים: האחד, בעזרת מדד מתוך שאלון שמטרתו היתה להבחין בין הקבוצות בנטייה להתמודדות פעילה באופן כללי, ובאופן ספציפי בכל קטגוריה, שמבטא את הנטייה האישיותית. האופן השני ע"י שימוש בציר אקטיביות-פסיביות לבחינת דרכי ההתמודדות עם תכני החלומות כפי שהנבדקים ידווחו עליהם. במחקרם של Piccioni ועמיתיו (2002) נבחנה ההנחה שסיוטי לילה הם דפוס ספציפי של חלומות שיכולים לסייע בתהליך ההתמודדות עם טראומה. הנחה זו נבעה מההשערה שסוג התגובה של אדם להתמודד עם לחץ במהלך היום יקביל לאותה דרך גם בלילה. נמצא קשר חיובי בין סיוטי לילה והתמודדות. ההתמודדות שמתרחשת בזמן הערות משתקפת כהמשך תהליך בזמן החלימה. סיוטי לילה והתמודדות קשורים אחד בשני כנראה בגלל שהם ממלאים פונקציות דומות (Hicks,  Chancellor & Clarke, 1987). הממצאים מראים גם שאחד מתפקידי החלום הוא לעזור בתהליך ההתמודדות (Cartwright, 1996 ).

 

מטרת המחקר

מטרת המחקר הנוכחי היתה לבחון את הקשרים בין דפוסי חלומות  לנטייה להתמודדות פעילה בקרב מדגם של אוכלוסייה עירונית שנחשפה לאירוע טרור ולהבין את קשרי הגומלין שבין הנטייה  האישיותית להתמודדות פעילה להתמודדות החולם כפי שמשתקפת בנרטיב החלומות בקרב נבדקים שחוו טראומה קשה של אירוע טרור. הבנת הקשרים עשויה לתרום להבנתנו באשר לתכנים הנרטיביים שעימם מתמודדים נבדקים הסובלים מפוסט-טראומה ועם אילו תכנים מתמודדים נבדקים שלא יימצאו כסובלים, וכן, אם ישנו הבדל בין תכנים אלו. בנוסף, עשוי ניתוח התכנים לסייע בהערכת  יכולתם של נפגעי טראומה להתמודד עם מצבם הנפשי ואולי אף לתרום בכך לתהליכי הטיפול וההחלמה.

 

השערות המחקר

בהתבסס על מכלול הנתונים שנאספו עד כה ונסקרו במבוא ניתן לשער כי: 1.קבוצת הנבדקים שיימצאו כסובלים מסימפטומים פוסט-טראומטיים (PTSD) ידווחו על רמה גבוהה יותר של סימפטומים פסיכיאטריים לעומת נבדקים שיימצאו כלא סובלים מסימפטומים פוסט-טראומטיים   .(NPTSD)2. נבדקים בקבוצת PTSD יימצאו כבעלי נטייה אישיותית להתמודדות פעילה נמוכה יותר מנבדקים בקבוצת  NPTSD.  3. נבדקים בקבוצת PTSD  שיימצאו עם נטייה להתמודדות פעילה נמוכה ידווחו על תכני חלומות ברמת קושי גבוהה לעומת נבדקים בקבוצת NPTSD. 4. נבדקים בקבוצת PTSD ייטו לדווח הרגשה  שתבטא קושי וחוסר וודאות לעומת נבדקים NPTSD.  5.  נבדקים בקבוצת PTSD  יעריכו את איכות חייהם הסובייקטיבית כנמוכה יותר בכל המדדים לעומת נבדקים NPTSD. 6.  בנוסף, יבדקו ממצאים נוספים שעשויים להשתקף בתכני החלומות ובתוצאות המחקר השונות.

 

סיפור המקרה

ביום חמישי 28/11/02  במהלך הבחירות לפריימריס בסניף הליכוד שבעיר בית שאן הגיעו למקום 2 מחבלים, ירו והשליכו רימוני יד, שמונה בני אדם נהרגו, כולל המחבלים שנורו ע"י חייל שהגיע למקום. כשלושה חודשים לאחר האירוע הוזמנו התושבים שהיו באזור הפיגוע (בתוך הסניף וסביבתו) ושלא נפגעו פיזית, להשתתף במחקר. קבוצה זו היוותה את קבוצת הניסוי. קבוצת הביקורת הורכבה מתושבי העיר שלא היו בזמן הפיגוע בעיר או במרחק קרוב לאזור ההתרחשות. יש לציין שהמדגם שנבחר ונבדק במחקר הנוכחי אינו מדגם מייצג של האוכלוסייה מכיוון שמדובר באוכלוסייה שגרה בעיר קהילתית ועסקה ביום הפיגוע בבחירות לסניף הליכוד ולא נבחרה באופן מקרי מכלל האזורים שנפגעו בארץ מפיגועי טרור. קבוצת הביקורת גם היא נבחרה מתושבי העיר והאזור והיא מהווה מדגם מקרי של אוכלוסיית העיר.  הדגשה זו חשובה מבחינת האפשרות לבחון את השפעת הפגיעה של פיגוע טרור בעיר מסוימת ובסיטואציה מסוימת.

 

שיטה

המדגם כלל 54 נבדקים בוגרים מעל גיל 18 - 30 גברים ו-24 נשים - כולם תושבי העיר בית שאן והסביבה. בשלב הראשון סווגו הנבדקים לשתי קבוצות: קבוצת ניסוי שכללה 34 נבדקים והורכבה מתושבים שהיו באזור הפיגוע. נבדקי המחקר התנדבו להשתתף ללא תמורה. כל הנבדקים חתמו על מסמך שמאשר את השתתפותם ומעניק את רשותם להשתמש בתכני חלומותיהם ומידע נוסף מהשאלונים לצורכי המחקר. קבוצת הביקורת כללה 20 נבדקים. הקבוצה הורכבה מנבדקים שלא היו באזור הפיגוע בזמן התרחשותו.

מתוך הנתונים הראשונים נמצא שאחוז הנבדקים שאובחנו כסובלים מסימפטומים פוסט-טראומטיים בקבוצת הביקורת עמד על 23%, ובקבוצת הניסוי אובחנו 76% כסובלים מפוסט-טראומה. האבחון נעשה בעזרת שאלון פריטים PTSD לקוח מתוך  (2000) DSM-IV-R. בעקבות הממצאים הוחלט לחלק את הקבוצות המקוריות לשתי קבוצות לשם השוואת שונות.  קבוצות ההשוואה המשניות כללו  את:

א. קבוצת נבדקים - PTSD - להלן קבוצת ניסוי חדשה שאובחנו כסובלים מסימפטומים פוסט-טראומטיים וכללה 30 נבדקים, מתוכם 26 נבדקים מקבוצת הניסוי המקורית ו-4 נבדקים מקבוצת הביקורת המקורית. קבוצה זו היתה מורכבת מ- 16 גברים שממוצע גילם עמד על M=42.31 שנים  ו- 14 נשים שממוצע גילן עמד על M=37.78 שנים. ממוצע הגילאים של כלל קבוצת הניסוי - PTSD- עמד על 40.25  M=שנים, כאשר הטווח נע בין 20 ל-62 .

ב. קבוצת נבדקים - NPTSD - להלן קבוצת ביקורת חדשה שאובחנו כלא סובלים מסימפטומים פוסט-טראומטיים, וכללה 24 נבדקים, מתוכם  8 נבדקים שהיו באזור הפיגוע מקבוצת הניסוי המקורית ו- 16 נבדקים מקבוצת הביקורת המקורית שלא היו באזור הפגיעה ולא אובחנו כסובלים מסימפטומים פוסט-טראומטיים . קבוצה זו כללה 14 גברים שממוצע גילם M=41.78 שנים, ו-10 נשים שממוצע גילן M=45 שנים. ממוצע הגילאים של  כלל קבוצת הביקורת – NPTSD - היה 43.40M=  שנים כאשר הטווח נע בין 21 ל-59.

 

כלי המחקר

שאלון Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) (Blake et al., 1995)-: מורכב מ-17 פריטים המחולקים לשלוש קבוצות סימפטומים. קבוצת סימפטומים "חודרנות" כוללים 4 היגדים בסולם ליקרט שנע מ-0 "כלל לא"     ל- 3 "במידה רבה מאוד". דוגמא להיגד בקבוצת סימפטומים זו: "יש לך זיכרונות, תמונות או מחשבות חודרים ומציקים של הפיגוע?"  קבוצת סימפטומים "עוררות" שכוללים 6 היגדים בסולם ליקרט שנע מ-0 "כלל לא" ל- 3 "במידה רבה מאוד". דוגמא להיגד: "אתה חש ערנות יתר, דריכות ורגישות יתר?"  קבוצת סימפטומים של הימנעות שכוללים 7 היגדים בסולם ליקרט שנע מ-0 "כלל לא", ל- 3 "במידה רבה מאוד". דוגמא להיגד: "האם קיימים חלקים מהפיגוע שאתה מתקשה לזכור?".             שאלון  Symptom Distress Checklist SCL-90 (Revised) של Derogatis (1977: 1994):  להערכת המצוקה הנפשית התבקשו הנבדקים למלא שאלון SCL-90 . השאלון לדיווח עצמי מורכב מ- 90  פריטים לגביהם על הנבדק לדרג את עצמו בסולם של 0-4 מ"בכלל לא" ועד "לעיתים קרובות מאוד". השאלון מאפשר לבדוק את היקף הסימפטומתולוגיה הפסיכיאטרית ואת חומרתה. כמו-כן יש בשאלון הבחנה בין תשעה תחומי הפרעה ספציפיים. שלושת המדדים הכלליים שחושבו היו:
GSI-(Global Severity Index)- מדד חומרה כללי שנותן תיאור ממצה של המצב הפסיכיאטרי הכללי ומשקף את רמת המצוקה הנפשית מבלי להתייחס לתסמינים ייחודים (החישוב מתייחס גם לסימפטומים שעליהם לא דיווח הנבדק).        PST-(Positive Symptom Index) - מדד שמשקף את העוצמה הממוצעת של התסמינים שהמשיב דיווח כי הם מטרידים אותו (סכימת הסימפטומים המטרידים).
  PSDI- (Positive Symptom Distress Index)– עוצמה ממוצעת של הסימפטומים המטרידים.

שאלון להערכת איכות חיים סובייקטיבית WHOQOL BREF  שחובר ע"י ארגון הבריאות העולמי ((WHOQOL Group, 1995. השאלון מעריך תפישה סובייקטיבית של נבדקים לגבי איכות חייהם ומיועד הן לאוכלוסייה הבריאה והן לאוכלוסיה הנמצאת במצב דחק, בעקבות מחלה או מצב קשה (De Vries, 1999). זוהי גרסה מקוצרת לשאלון WHOQOL-100. השאלון הוא דיווח עצמי שמורכב מ-26 פריטים  בסולם ליקרט  מ- 1-5 "בכלל לא" ועד "במידה רבה מאוד" והוא מודד ארבעה תחומי חיים הקשורים לאיכות חיים: בריאות פיזית, בריאות פסיכולוגית, קשרים חברתיים וסביבה. כמו כן הוא מספק הערכה כללית של איכות חיים והבריאות של הנבדק. הציון בכל תחום מחושב לפי ממוצע של סך הפריטים ומוכפל ב-4 לשם השוואה לציוני התחומים ב- WHOQOL-100. בסך הכל ישנם 6 ציונים מתוך השאלון 4 ציונים לפי הקטגוריות ,ציון כללי בהערכת איכות חיים וציון בהערכת בריאות, כאשר ציון גבוה מציין בריאות טובה בקטגוריה. השאלון תורגם ותוקף על ידי  בן יעקב ואמיר(2001). בבחינת התוקף של השאלון במחקר שבדק את ההשפעות הפסיכולוגיות ארוכות הטווח בקרב נשים שהחלימו מסרטן שד, נמצאו מתאמים שלילים בין BREF לבין סימפטומים פוסט-טראומטיים בתחום הפיזי, הפסיכולוגי , החברתי  והסביבתי .(Amir & Ramati, 2002)  במחקר שבדק איכות חיים בקרב 87 ניצולי שואה, שהיו ילדים בזמן מלחמת העולם השנייה נמצאו מתאמים שליליים בינוניים בין ציוני SCL-90  לבין שאלון על איכות חיים של  .(2001) Amir & Lev-Wiesel תוצאות דומות נמצאו במחקר הנוכחי. משמעות הממצאים היא שאיכות חיים כמבנה תיאורטי נמצא במתאם חיובי עם מבנים תיאורטיים דומים אחרים , ובמתאם שלילי עם מבנים תיאורטיים מנוגדים, כמו מצוקה נפשית. השאלון מראה כי איכות חיים היא אכן מדד פסיכולוגי יותר מאשר  מדד חברתי/ סביבתי או פיזי (בן יעקב ואמיר , 2001).

שאלון השלמת משפטים (שנן, 1967): לצורך הערכת הנטייה להתמודדות פעילה נעשה שימוש במבחן השלמת משפטים של שנן, שהוא מכשיר השלכתי להערכת האישיות. לנבדק מוצגים 40 חלקי משפט שעליו להשלימם למשפט שלם, כך שהוא עומד מול סיטואציה סתמית בלתי מובנת במידת מה, ולכן תגובתו אמורה לשקף את אופיין המיוחד של מחשבותיו, רגשותיו ועמדותיו. בדרך כלל אין הנבדק יכול לצפות את משמעות תגובותיו לגבי הערכת אישיותו. אולם בשונה ממבחני השלכה מקובלים, אין הפריטים המרכיבים את מבחן השלמת המשפטים חסרי מבנה לחלוטין. הם יותר בבחינת שאלות בלתי ישירות ובשל כך מאפשרות לנבדק שליטה לא מועטה במצב, הן מבחינת הגירוי והן מבחינת תגובותיו. המבחן מורכב מ- 65 פריטים. 40 מהם משמשים יסוד להערכת "הנטייה להתמודדות פעילה" והיתר נותנים מידע על פריטים שלא נבדקו על ידינו במסגרת מחקר זה.  40 חלקי המשפטים שיש להשלים מתחלקים לארבע קטגוריות תוכן המשקפות את תחומי ההתמודדות השונים: 1 – התייחסות למטרות ומשאלות: זיהוי והגדרת הסביבה החיצונית והפנימית. האם האנרגיה מושקעת באובייקטים ובאנשים לעומת השקעתה בעצמי.  2– התייחסות למקורות הקושי והתסכול:  האם המיקוד הוא על מקורות חיצוניים או על עצמי.  3 – התייחסות להתמודדות עם קשיים ומצבים מורכבים: האם ההתמודדות פעילה או סבילה. 4  – התייחסות להערכה עצמית של האדם: האם ההתייחסות חיובית או שלילית.  במחקר הנוכחי ננקטה שיטת ציינון המתבססת על ניתוח פורמלי של התוכן הגלוי של התגובות, לפיה ניתן להפיק ציונים מהימנים עבור כל אחד מהפריטים בנפרד. בדיקת מהימנות הראתה התאמה של 80-90% . יומני דיווח חלומות: לצורך איסוף תכני חלומות של הנבדקים במחקר הוכנו יומנים לדיווח עצמי של חלומות. היומן הורכב מדף שער שנכתב בו קוד המשתתף (לשמירת אנונימיות) וכותר של מספר השבוע (כל נבדק קיבל 3 יומנים, אחד לכל שבוע.  דף 2 ביומן כלל הנחיות לרישום החלומות. דפים 10-3 כללו דפי מסגרת עם תאריך יום הדיווח ודף חלק ריק לרישום החלום כפי שזוכר אותו הנבדק. בתחתית הדף נתבקשו הנבדקים לרשום מה היתה הרגשתם בזמן החלום ולסמן אחת מתשע אפשרויות שניתנו להם. האפשרויות כללו: הרגשה נעימה, טובה, מפחידה, מתסכלת, מוזרה, הנאה, ביטחון, אי שקט ואחר . ניתוח החלומות נעשה באופן שבו כל יומן חלומות נבחן בנפרד לפי חמשת הקטגוריות: א. דרגת קושי החלום;  ב. מוקד הקושי;  ג. התמודדות עם הקושי; ד. פתרון הקושי; ו-ה. הרגשת החולם. כמו כן נערך ניתוח נרטיבי של החלומות על מנת לזהות מאפיינים דיסוציאטיביים ואינטגרטיביים בתכני החלומות. הניתוח נערך על ידי שני מעריכים בלתי תלויים וההחלטה על אופיו של החלום התקבלה לאחר השוואת הערכותיהם והגעה להערכה מוסכמת. שאלון דמוגרפי:  בשאלון זה נבדקו משתני רקע דמוגרפיים, כגון: גיל, מין, השכלה וכדומה. כמו כן, נשאלו מספר שאלות לבדיקת פרטים רלוונטיים לנושא המחקר כגון: מיקום הנבדקים בזמן הפיגוע, קבלת עזרה רפואית וכדומה.

 

הליך המחקר

הנבדקים במחקר גויסו שלושה חודשים לאחר התרחשות הפיגוע בהתאם לתמיכה המחקרית לכך שמרבית נפגעי טראומה מפתחים סימפטומים פסיכיאטריים מיד לאחר התרחשות האירוע הטראומטי ובמידה והסימפטומים נמשכים מעבר לשלושה חודשים ניתן לאבחן את ההפרעה כתסמונת פוסט-טראומטית. איסוף הנתונים נעשה לאורך חמישה חודשים מפברואר ועד מאי 2003. לאורך התקופה נאספו הנתונים מנבדקים שונים, כך שישנם נבדקים שדיווחו על השאלונים וביומני החלומות בחודשים הראשונים וישנם נבדקים שדיווחו בחודשים האחרונים. פיזור זה נותן לנו מבט נוסף על התהוות התסמונת הפוסט-טראומטית לאורך זמן מעבר לתקופה הקריטית שלאחר האירוע.

 

תוצאות המחקר

ממצאי המחקר העיקריים הראו שמידת הפתולוגיה הכללית היתה גבוהה יותר בקבוצת הנבדקים הפוסט-טראומטיים לעומת קבוצת הביקורת. בהשוואת משתני איכות החיים נמצא שהנבדקים הפוסט-טראומטיים מעריכים את איכות חייהם הפיזית, הסביבתית והפסיכולוגית כנמוכה יותר מאשר נבדקי קבוצת הביקורת. בבדיקת הנטייה להתמודדות פעילה נמצא שקבוצת הנבדקים הפוסט-טראומטיים הינם בעלי נטייה נמוכה יותר להתמודדות פעילה מקבוצת הביקורת. בניתוח תוכן החלומות נמצא שחלומות הנבדקים הפוסט-טראומטיים מאופיינים בנרטיבים מורכבים וקשים יותר ובעוצמות חרדה גבוהות יותר מאלו של נבדקי קבוצת הביקורת. בבדיקת אופי התמודדותם של החולמים, כפי שהשתקף בתכני חלומותיהם, נמצא שקבוצת הנבדקים הפוסט-טראומטיים התמודדה באופן יותר אקטיבי מנבדקי קבוצת הביקורת. בנוסף, נמצא שבקרב קבוצת PTSD  יש יותר ניסיונות לרה-אינטגרציה של היבטים מופרדים ומפוצלים כפי שהם מופיעים בתכנים שונים בחלומותיהם.

 

הבדלים בין הקבוצות בנטייה להתמודדות פעילה

נערך מבחן t לשני מדגמים בלתי תלויים לבדיקת ההבדלים בין הקבוצות בציון כללי של הנטייה להתמודדות פעילה ובכל ארבעת הקטגוריות: מטרות ושאיפות ; מקורות הקושי והתסכול; התמודדות פעילה; הערכה עצמית.

בציון הכללי של הנטייה להתמודדות פעילה נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות כך שבקבוצת PTSD נמצאה נטייה להתמודדות פעילה נמוכה יותר (M=20.57, SD=4.26) בהשוואה לקבוצת NPTSD (M=23.43, SD=4.14) {t(51)=2.56 , p<0.05} .

בקטגוריית התמודדות פעילה נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות כך שקבוצת PTSD נמצאה כבעלת נטייה להתמודדות פעילה נמוכה (M=3.73, SD=1.89) לעומת קבוצת NPTSD (M=4.70, SD=1.58) {t(51)=1.96, p<0.05}.

בקטגוריית מקורות הקושי והתסכול נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות כך שקבוצת PTSD נמצאה כנוטה יותר לייחס את מקורות הקושי לאחרים ופחות לעצמי (M=5.10, SD=1.67) בהשוואה לקבוצת NPTSD (M=6.09, SD=2.02) {t(51)=1.95, p<0.05} .

בקטגוריית מטרות ושאיפות לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות {t(51)=0.42, N.S} .

בקטגוריית הערכה עצמית לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות {t(51)=1.35, N.S} .

טבלה מס. 1 - מתארת את ההבדלים בין הקבוצות במדדים של הנטייה להתמודדות פעיל.

איור מס. 1 - מתאר בצורה גרפית את ההבדלים בין הקבוצות בנטייה להתמודדות פעילה.

 

ניתוח תכני חלומות

מדגם המחקר כלל 54 נבדקים מתוכם דיווחו חלומות  27 נבדקים (50% מהמדגם). מקבוצת PTSD דיווחו 50% מהנבדקים מתוכם 8 נשים ו-7 גברים. מקבוצת NPTSD דיווחו 50% מהנבדקים מתוכם 7 נשים ו-5  גברים.

 

טבלה מס. 1- התמודדות פעילה: הבדלים בין קבוצת PTSD  ו- NPTSD

P<0.05*

מאפייני החלומות 

ניתוח החלומות התבצע בשני שלבים: שלב ראשון היה ניתוח של כל חלום בנפרד על מנת לבחון את המאפיינים שלו (תמות מרכזיות, אופי תכני החלומות והבדלים בתכנים העולים בשתי הקבוצות) בשלב השני נעשה ניתוח על פי הקטגוריות שהגדרנו בשיטה. מתוך הניתוח הראשון נמצאו חלומות שהוגדרו כחלומות סיוט, שהנבדק ציין שהתעורר מהם בבהלה. חלומות מסוג סיוט נמצאו בשתי הקבוצות – בקבוצת PTSD הוגדרו 21  (21.21%) כחלומות סיוט. בקבוצת NPTSD הוגדרו 4 חלומות כחלומות סיוט (4.94%) דוגמאות לחלומות מסוג סיוט: "אני זוכר שבחלום ראיתי שירו על חבר ולא זוכר את החבר וקמתי בבהלה".סוג נוסף של חלומות שנמצא בניתוח הם חלומות שיחזור, שהמאפיין הבולט שלהם היה תיאור של האירוע הטראומטי . חלומות שיחזור הטראומה נמצאו רק בקרב הנבדקים מקבוצת PTSD. הבדלים בין הקבוצות על בסיס הניתוח הקטגוריאלי:

קטגוריה 1 - דרגת הקושי בחלום: חלומות הנבדקים נותחו לפי דרגת הקושי בחלום. לשם בחינה זו נספרו כל החלומות של כל הנבדקים משתי הקבוצות וחולקו לדרגת קושי: קשה, בינוני, קל וללא קושי. נמצא שבקבוצת PTSD אחוז החלומות בדרגה הכי קשה היתה גבוהה יותר ( 58.06% ) מחלומות בקבוצת NPTSD (13.92%). בדרגת קושי בינוני הוגדרו פחות חלומות בקבוצת PTSD (26.65%) בהשוואה לקבוצת NPTSD (35.44%).  גם בדרגת קושי קל הוגדרו פחות חלומות בקבוצת PTSD (12.05%) בהשוואה לקבוצת NPTSD (26.58%) . בהגדרת חלום ללא קושי הוגדרו מעט מאוד חלומות בשתי הקבוצות אך עוד פחות יותר יחסית בקבוצת PTSD (5.37%) בהשוואה לקבוצת NPTSD (24.05%), (איור מס' 2). לבחינת השערה זו נערך מבחן ²χ ונמצא קשר מובהק בין שייכות לקבוצה לדרגת הקושי כאשר המגמה מצביעה על קשר בין דרגת קושי קשה לקבוצת PTSD   (χ²=12.58 , p<0.005).  איור מס' 2 נותן תיאור גרפי של ההבדלים בשכיחות דרגות הקושי.

 קטגוריה 2 - התמודדות עם הקושי -  התמודדות אקטיבית, התמודדות פסיבית: קטגוריית ההתמודדות נבחנה על פי האופן בו התמודדו הנבדקים עם תכני החלומות. התמודדות אקטיבית נרשמה כאשר החולם פועל בחלומו באופן שבו הוא מנסה להתמודד באופן אקטיבי עם הקושי, כלומר מפנה את האנרגיה לקושי, מתכנן אופני פעולה, או מתלבט בין אפשרויות של פעולה. התמודדות פסיבית נרשמה כאשר הנבדק הגיב באופן לא מכוון למטרה, או לא פעל כלל. החלומות שחושבו בקטגוריה זו היו רק החלומות שהוגדרו כבעלי קושי (קל , בינוני, גבוה) בעוד שהחלומות שהוגדרו "ללא קושי" לא נלקחו לצורך חישוב זה.ׂבקבוצת PTSD נותחו  52.80% מהדיווחים כהתמודדות אקטיבית לעומת קבוצת PTSD שהשתמשה ב- 42.64% בהתמודדות אקטיבית. לבחינת התוצאות נערך מבחן ²χ לטיב התאמה עבור משתנה קטגורית התמודדות אקטיבית ומשתנה שייכות לקבוצה ונמצא הבדל מובהק (χ²= 4.26, p<0.05). (ראה איור מס'(3 . עבור משתנה התמודדות פסיבית לא נמצא הבדל מובהק.

 

קטגוריה 3 - הרגשת הנבדקים בדיווחי החלומות: קטגוריית ההרגשה בחלום הינה נתון אובייקטיבי שנאסף מהנבדקים מתוך יומני דיווח החלומות, כאשר כל נבדק סימן הרגשה בתשע האפשרויות שניתנו לו ביומן בהתייחס לכל דיווח חלום שכתב. בקבוצת PTSD נמצא ש-  37.89%  סומנו בהרגשה מפחידה ו- 28.42% סומנו בהרגשה מוזרה , 8.42% מהחלומות סומנו בהרגשה מתסכלת , 7.36% מהחלומות סומנו בהרגשה של אי שקט , 5.26% סומנו בהרגשה נעימה, 4.21% בהרגשה טובה, 2.10% בהרגשה בטוחה ו-6.31% סימנו אחר. בקבוצת NPTSD נמצא ש- 12.5% סומנו בהרגשה מפחידה, 22.5% בהרגשה מוזרה, 11.25 בהרגשה מתסכלת,  5% בהרגשה טובה,  8.75% בהרגשה נעימה,  11.25% בהרגשה של אי שקט ,5%  בהרגשה של הנאה ו- 23.75% סימנו אחר. לבחינת ההשערה שיימצא קשר בין שייכות לקבוצה ולהרגשה בדיווח החלומות נערך מבחן χ² לבדיקת הקשר ונמצא הבדל מובהק בין המשתנים (χ²=24.29, p<0.005 (ראה איור מס' 4).

 קטגוריה 4 – מוקד הקושי בחלום: נבחן על פי שתי קטגוריות: מוקד קושי חיצוני – תכנים שביטאו קושי או עימות עם סיטואציה חיצונית (אדם, טבע וכדומה) ומוקד קושי פנימי –  תכנים שביטאו קושי פנימי (בינם לבין עצמם ללא גורם חיצוני).

בקבוצת PTSD נמצא ש- 15.15% מהחלומות עסקו בתכנים עם קושי שהמוקד שלו פנימי  ו-84.44% מהחלומות עסקו בתכנים  עם מוקד קושי חיצוני. לעומתם בקבוצת NPTSD עסקו 24.67% מהחלומות בקושי שהמוקד שלו היה פנימי ו-75.38% מהחלומות עסקו בתכנים שהמוקד שלהם היה חיצוני.

בשתי הקבוצות רוב החלומות שדווחו היו בעלי מוקד קושי חיצוני. אך בקבוצת NPTSD אחוז החלומות שעסק בתכנים פנימיים היה רב יותר. ערכנו מבחן ²χ לטיב התאמה עבור קטגוריית מוקד קושי חיצוני בנפרד ומוקד קושי פנימי. במוקד קושי חיצוני נמצא הבדל מובהק בין משתנה שייכות לקבוצה ולמוקד קושי (χ²=3.78, p<0.05) בקטגורית מוקד קושי פנימי לא נמצא הבדל מובהק.

קטגוריה 5 – האם בחלום יש  פתרון לקושי המסופר בחלום?: בקטגוריה זו נכללו רק החלומות שהוגדרו כבעלי קושי (קל, בינוני, גבוה). דיווחי חלומות שהוגדרו ללא כל קושי לא חושבו בקטגוריה זו.

בקבוצת PTSD אחוז החלומות שהוגדרו כבעלי פתרון עמד על 30.33% ואחוז החלומות ללא פתרון נאמד ב-69.66% . לעומתם בקבוצת NPTSD נמצא ש- 22.05% מדיווחי החלומות הוגדרו כבעלי פתרון ו- 77.94% מדיווחי החלומות הוגדרו כקושי ללא פתרון. לבחינת ההבדלים בשכיחויות נערך מבחן χ² לטיב התאמה למשתנה "יש פתרון ושייכות לקבוצה" ולמשתנה "אין פיתרון ושייכות לקבוצה".  בשני המקרים לא נמצאו הבדלים מובהקים.

ניתוח נרטיבי של חלומות:

בניתוח הנרטיבי נבחנו שני מאפיינים:

1. חלומות בעלי מאפיינים דיסוציאטיביים -  (חוסר התאמה בין תוכן לסימון הרגשה, וחוסר התאמה בין רגש מחשבה התנהגות והרגשה). בבחינת הנטייה הזו נמצאו בקבוצת PTSD 29.21% דיווחי חלומות עם מאפיינים דיסוציאטיבים לעומת 19.11% בקבוצת NPTSD  (איור מס' 5) .

דוגמאות לחלומות עם ביטויים דיסוציאטיבים:

"אני יוצא לטיול, מין טיול בלהות כמו עמק רפאים עם נוף נפלא . אני מנסה להגיע לאיזה שהוא מקום ולא מצליח. כל הזמן אני מסתובב סביב עצב.  עובר דרך שטח מאוד חם ולאחר מכן מקום קר מאוד והמון בוץ וכול הזמן אינני רואה איש ולא יודע היכן אני נמצא ורק נוף מאוד יפה אגמים, הרים ,חולות, יערות נראה כמו גן עדן".

"כל החברים מלווים אותי לבית קברות אך אני צועק מתוך הארון שאני לא מת אני חי".

"רודפים אחרי ואני רצה באפיסת כוחות. כשהרודפים (אינני זוכרת מי הם) מגיעים אלי אני עוברת למצב של שחיה באוויר  וכן מצליחה להתרחק מהם".

  

2. חלומות בעלי מאפיינים אינטגרטיביים - דהיינו הניסיון ליצור רה-אינטגרציה באמצעות תכני החלומות. ניסיונות אינטגרטיביים הוגדרו בדיווחי חלומות אשר נראה בהם ניסיון לחבר בין חלקים מוחשיים או תכנים אבסטרקטיים (רגשות), נפרדים או חצויים , או לגשר על פני רבדים או מישורים  גיאומטריים. נמצא שבקבוצת PTSD    נמצאו 11.23% מהחלומות כמאפיינים ניסיונות אינטגרטיביים לעומת 7.35% מהחלומות שהיו בעלי מאפיינים כאל בקבוצת NPTSD.

דוגמאות לחלומות עם ניסיון אינטגרטיבי: 

"אני נוסעת (נוהגת) בכביש לא מוכר. לפתע נגמר הכביש ויש כביש צר מאוד ובשני צדדיו יש אבני שפה ופרחים.  אני מרגישה שאני חייבת להמשיך לנסוע ואני נוסעת על הפרחים והאי. בסוף אני מחליטה לחזור אחורה. פתאום אני רואה כביש צדדי אני נוסעת וזה כמו כביש מהיר (אני מתעוררת ואומרת לעצמי חבל רציתי לדעת לאן הכביש מוביל)".

"אחרי כמה ימים של גשם אני מוצאת את עצמי באזור לא מוכר, מבנים רעועים (צריפונים, פחונים) כשהכול מוצף. במקום אחד יש אפילו בריכה עכורה עמוקה מאוד. פתאום, אחת הנשים שהייתה מסביב, עם שיער קצוץ, לא מעירה, קופצת פנימה עם הבגדים שלה. בעלי, קופץ אחריה וכל מי שהיה מסביב מחכה לראות מתי הוא מוציא אותה. תוך כמה שניות, הבריכה שהייתה עכורה לגמרי, נעשית צלולה ואפשר לראות עד הקרקעית. רואים את בעלי והאישה הזאת למטה, עומדים על הקרקעית בתוך המים ואיתם עוד אנשים, כאילו הם לא נמצאים בתוך המים,מדברים, מדי פעם שוחים, עולים קצת למעלה ועוד פעם צוללים למטה.

"אני חוצה במעבר חצייה. בידי בקבוק מיץ תפוזים . אני שותה מהמיץ ובפי נתקעת שערה ארוכה מאוד מאוד. עד שהיא נתפסת באדם שהולך אחרי. הוא עוצר ומתיר את הפלונטר. הלכתי לבעל החנות להתלונן על המשקה והוא מחזיר לי אותו ומבקש שאני אתלונן אצל היצרן".

ניתן לראות ששני המאפיינים, דיסוציאציה ורה-אינטגרציה או אינטגרציה, הם שני קטבים של אותו ציר כך שלעיתים ניתן לראות (לחוש) את שני הקטבים בחלום אחד. ייתכן שרמת האינטגרציה  המתגלה בחלום הינה פונקציה של מידת ההחלמה או התהליך הרה-אינטגרטיבי של חלקים שפוצלו בעת הטראומה.

 

סיכום ומסקנות

רק מחקר ארוך טווח יוכל לבחון מה יהיו ההשלכות הנפשיות הפוסט-טראומטיות של שנות הפיגועים על ילדים ועל מבוגרים שגדלו בצילם, או גרוע מזה, כאלו שנפגעו מהם במעגל הראשון או השני. ממצאי המחקר מצביעים על כך שחשיפה לאירוע טרור פוגעת נפשית גם באנשים שאינם קשורים ישירות לפיגוע. מרבית הסובלים מ- PTSD מדווחים על סימפטומים של הפרעות נפשיות נוספות כמו חרדה, סומטיזציה, דיכאון, פוביות, אובססיביות-קומפולסיביות, מחשבות פרנואידיות, רגישות בין-אישית, עוינות ופסיכוטיות.

מתוך הממצאים במחקר ניתן להבחין בפעילות דיפרנציאלית של מנגנוני הגנה בקרב הנבדקים בעיקר פיצול ואינטגרציה באמצעות ניתוח תכנים דינמיים המופיעים בחלום. נבדקים שחוו טראומה מתמודדים עם תכני החלומות הקשים באופן אקטיבי שמבטא מנגנון קומפנסטורי שמטרתו ליצור איזון נפשי. בנוסף, נפגעי טראומה מדווחים על חלומות בעלי מאפיינים מפצלים, מצד אחד, וחלומות עם ניסיונות אינטגרטיביים, מצד אחר. ייתכן שההבדלים בין החלומות קשורים למצבו הנפשי של הנבדק וטיב תהליך ההחלמה שלו. ניסיונות אינטגרטיביים יכולים לבטא ניסיונות החלמה, שכן  נראה שאחד מתפקידי החלום הוא לעבד את החוויה על פרטיה - ליצור ארגון זיכרון, דוגמת שיחזור ועיבוד הטראומה מחדש. הקומפנסציה בחלומות הינה תפישה שפיתח יונג, אשר טען שהחלום מהווה קומפנסציה (פיצוי, השלמה) למצב התודעה. החלום הוא חלק מפעולה של איזון והשוואת נתונים שמביאה להתאמה או לתיקון(Jung, 1974). במחקר שערכה Punamaeki (1997) בקרב אוכלוסיית ילדים ברצועת עזה, היא בחנה אם חלומות מסוימים יכולים להיות הרסניים והאם חלומות אחרים יכולים לשמש תפקיד בהקלה על החוויה הטראומטית. במחקרה היא מגדירה שני סוגי חלומות: חלומות מתפרצים בחלומות מהסוג הזה התכנים הטראומטיים מתפרצים ומאפשרים אוורור רגשי אינטנסיבי מחד, ומקשים על הפחתת הסימפטומים הפוסט טראומטיים מאידך. הסוג השני הוגדר כחלומות מפצים.  אלו הם חלומות שתוארו כמוזרים אך עם סוף טוב. חלומות מפצים מסווים את הזיכרונות הקשים והם נמצאו יותר יעילים במצב לחץ אקוטי, תוך שהם מאפשרים אינטגרציה של המאורעות באופן בטוח ונינוח יותר.

גם אנחנו מניחים שאופן ההתמודדות האקטיבית עם מוקדי הקושי בחלום מבטאים מנגנון קומפנסטורי. כלומר ביטויי האקטיביות פועלים בשירות הרה-אינטגרציה של החוויה הטראומטית. במחקר זה ניתן לראות את ההבדל בין שני מאפיינים של התמודדות. הנטייה להתמודדות פעילה שבה נמצאה הבחנה מובהקת בין שתי קבוצות המחקר ושהצביעה על קבוצת PTSD כבעלי נכונות ונטייה נמוכות יותר להתמודדות פעילה עם המורכבות הנתפסת. לעומת זאת, בניתוח הפורמלי של תכני החלומות, הנטייה להתמודדות אקטיבית נמצאה גבוהה יותר בקבוצת PTSD שנטתה יותר להשתמש בהתמודדות אקטיבית בחלום בניסיון להתמודד עם קשייהם באמצעות הנרטיב הסימבולי בחלום. בעוד שהנטייה להתמודדות פעילה במובנה האנרגטי הנפשי מצויה בקרב הסובלים מפוסט-טראומה במצב של חסר, הרי שחלומותיהם האקטיביים עשויים להוות מצג קומפנסטורי אינטגרטיבי לקשיים, לפסיביות ולדיסוציאציה, המאפיינים את החוויה הפוסט-טראומטית.

ניתוח חלומותיהם של סובלים מתסמונת פוסט-טראומטית עשוי לסייע בהערכת יכולתם להתמודד עם מצבם הנפשי ואולי אף לתרום בכך לתהליכי הטיפול וההחלמה. ממצאי המחקר עשויים כמו כן לתרום להבנתנו באשר לתכנים ולתהליכים הדינמיים שעימם מתמודדים נפגעי פוסט-טראומה ועל השתקפותם של תהליכים אלו בחלומות.

 

רשימת מקורות

בן יעקב, י. ואמיר, מ. (2001). איכות חיים סובייקטיבית: המשגה ומדידה על פי   ארגון הבריאות העולמי. גרונטולוגיה כח , 185-169.

בלייך, א. וסולמון, ז. (2001). נכות נפשית: היבטים רפואיים, מחקריים, חברתיים, משפטיים ושיקומיים משרד הביטחון הוצאה לאור .

הרמן, ג.ל. (1994). ספרית אפקים הוצאת עם עובד, תל אביב.

 זומר, א. (1994). טראומה בגיל הילדות , אובדן זיכרון וחשיפה מושהית. מ.י.ט.ל – המכון הישראלי  לטיפול  ומחקר בלחץ פסיכולוגי. www.maytal.co.il  

    מרגלית,ח., וויצטום, א. (1997). טראומה אמנזיה ודיסוציאציה היבטים קליניים ותיאורטיים (חלק ב'), שיחות- כתב העת הישראלי לפסיכותרפיה, יב', 44-50. 

סלומון, ז. (1989). המלחמה שאחרי המלחמה: השפעת תסמונת פוסט –טראומטית של חיילים על בני משפחותיהם. חברה ורווחה רבעון לעבודה סוציאלית, י' 118-110 סולמון, ז. מיקורלינסר, מ.(1992). מתגובת קרב לתסמונת פוסט טראומטית שלוש  שנות מעקב. מגמות: רבעון למדעי ההתנהגות ל"ד, 414-427.

 שלקס, ש. ודקל, ר.(2001). השלכות התסמונת הפוסט טראומטית על ארגון האישיות של הנפגעים ובנות זוגם. שיחות כתב העת הישראלי לפסיכותרפיה. כרך ט"ו, 208-218.

שנן, י. (1967). "הנטייה להתמודדות פעילה: יסוד לבריאות הנפש". מגמות ט"ו, 188-195.

שנן, י., וקידר, ח. ( 1965). אספקטים מבניים של סיפורי ט.א.ט כמבחינים בין מצליחים לנכשלים בקורס טייס. )לא פורסם)

 

Amir, M. & Ramati, A. (2002). Psychological distress quality of life and posttraumatic symptoms  among breast cancer survivors: A preliminary study. Journal of Anxiety  Disorders, 16, 195-206.

Amir, M. & Lev-Wiesel, R.(2001). Does everyone have a name? Psychological distress and personal resources among Child Holocaust Survivors with unknown identity.  Journal of Traumatic Stress. 14, 859 – 869.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC

Andreasen ,N.C. (1985). Posttraumatic Stress Disorder , in Kaplan H.I. and Sadock B.J.  (eds.), Comprehensive textbook of psychiatry , 4th. ed. Baltimore : Williams Wilkins.

Anthony, J.E.(1986). Terrorizing attacks on children by psychotic parents. Journal of American Academy of Child Psychiatry, 25, 326- 335.

Barrett, D. (ed.), (1996). Trauma and dreams.. Cambridge, London, England: Harvard University Press. 

Beebe. J., Cambray, J.& Kirsch, T.B.(2001). What Freudians Can Learn From Jung. Psychoanalytic Psychology, 18, 213-242.

Blake,D.D., Weathers, F.W., Nagy, L.N., Kaloupek, D.G., Klauminzer, G., Charney, D.S., & Keane, T.M.(1995). A clinical rating scale for assessing current and lifetime PTSD: The CAPS. Behavior Therapist, 18, 187- 188.

Brewin, C.R.,Andrews, B., Rose, S., & Kirk, M.(1999). Acute Stress disorder and posttraumatic stress disorder in victims of violent crime. American Journal of  psychiatry, 156, 360-366. 

Brown, R.J., & Donderi, D.C.(1986). Dream content and self reported being among  recurrent dreamers, past recurrent dreamers, and non recurrent dreamers. Journal of Personality and Social Psychology , 50, 612-623.

Cartwright, R.D, & Romanek, I.(1978). Repetitive dreams of normal subjects. Sleep Research, 7, 174.  

Cartwright, R.(1990). A network model of dreams. In R.R. Bootizn , J.F. Kihlstrom  & D.L. Schater (eds). Sleep and cognition.Washington, DC: American Psychological  Association.

Cartwright, R.(1996). Dream and adaptation to divorce. In D. Barrett(ED.), Trauma and  dreams. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Cartwright, R. D., & Lloyd, S. R.(1994). Early REM sleep: A compensatory change in depression? Psychiatry Research, 51, 245-252.

Cavenar,J.O. & Nash, J.L.(1976).The effects of combat on the normal personality: War neurosis in Vietnam returnees. Comprehensive Psychiatry ,17, 647-653

Chemtob, C.M., Hamada, R.S., Roitblat, H.L. & Muraoka, M.Y.(1994). Anger, impulsivity, and anger control in combat-related posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting & Clinical Psychology. 62, 827-832.

De Vries, A. P. J., Kassam-Adams, N.,Cnaan, A., Sherman-Slate, E.,Gallagher, P.R.,& Winston, F.(1999). Looking beyond the physical injury: Posttraumatic stress disorder in children and parents after pediatric traffic injury. Pediatrics,104, 1293-1299

Derogatis, L.R..(1977). The SCL-90 Manual F: Scoring, Administration &  Procedures for the SCL-90. Johns Hopkins University School of Medicine, Clinical  Psychometrics Unit, Baltimor.

Derogatis, L.R, & Clearly P, A.(1977). Confirmation of the dimensional structure of   the SCL-90 : a study in construct validity. Journal of Clinical Psychology, 33, 981-989.

Derogatis, L.R.(1994).SCL-90-R, Brief Symptom Inventory, and matching clinical rating scales, in Psychological testing, treatment planning, and outcome assessment.  Maruish M.(ed.), New York: Erlbaum.

Domhoff,G.W.(1993). The repetition of dreams and dream elements: A possible clue to a function of dreams. In A. Moffitt, M. Kramer, and R. Hoffmann, (Eds.), The function of dreaming. Albany: SUNY Press.

Foa, E. B., & Rothbaum, B.O.(1998). Treating the trauma of rape : A cognitive – behavioral therapy for PTSD. New York: Guilford.

Freud, S.(1900).The interpretation of dreams. London: Hogarth Press.

Hartmann, E.(1984). The nightmare: The psychology and biology of terrifying   dreams. New York: Basic Books.

Hartmann, E.(1991). Dreams that work or dreams that poison: What does dreaming do? Dreaming, 1, 23-25.

Hartmann, E.(1995). Making connections in a safe place: Is dreaming psychotherapy? Dreaming, 5, 213-228.  

Hartmann, E.(1996).Traumatic nightmares, in Barret D.(Ed.), Trauma and dreams. Cambridge: Harvard University Press.

Hartmann, E.(1998). Dreams and nightmares: The new theory on the origin and   meaning of dreams. New York: Plenum.

Hartmann, E.(1998). Nightmare after trauma as paradigm for all dreams: A new approach to the nature and function of dreaming. Psychiatry, 61, 223-238.

Harman, J.L. & Van der Kolk, B.A.,(1986) Traumatic antecedents of borderline personality disorder. In B.A.Van der Kolk (Ed.), Psychological trauma. Washington, DC: AM.

Hicks, R.A., Chancellor, C., & Clarke, T.(1987). The valence of dreams reported by Type A-B college students. Perceptual and Motor Skills, 65, 748-750.

Jung, C.G.(1974). Dreams. (R.F.C.Hull, Trans). Princeton: Princeton University Press.

Janet, P.(1989). L’automatism Psychologque. Paris: F’elix Alcan.

Kaminer, H. & Lavie, P.(1991). Sleep and dreaming in Holocaust survivors: Dramatic decrease in dream recall in well- adjusted survivors. Journal of Nervous and Mental Disease, 179, 664-669.

Kramer, M.(1993). The selective mood regulatory function of dreaming: an update and  revision. In A. Moffit, M. Kramer & R.Hoffman (Eds.), The functions of dreaming. Albany: State University of New York Press.

Kernberg, O.F.(1975). Borderline condition and pathological narcissism. New York:   Jason Aronson.

Kernberg, O.F.(1986). Borderline personality organization. In M.H. Stone (Ed.), Essential papers on borderline disorders. N.Y: New York Univ. Press.

Lavie, P., Katz, N.,  Pillar, G., & Zinger,Y. (1998). Elevated awaking thresholds during sleep: Characteristics of chronic war- related posttraumatic stress disorder patients. Biological Psychiatry, 44, 1060-1065.

Lazarus, R.S.(1976). Patterns of Adjustment. NY: McGraw- Hill.

Lazarus, R.S.(1982).Thoughts on the relation between emotion and cognition. American Psychologist, 30, 553-561.

Lazarus, R. S, & Folkman, S.(1984). Coping and Adaptation. In: W.D. Gentry (Ed.)   Handbook of behavioral medicine, 282- 325. NY: Guilford.

Lazarus , R.S.& Folkman , S.(1984). Stress, appraisal and coping. New York: Springer Publishing

Mellman, T.A., David, D., Bustamante, V., Torres, J, & Fins, A.(2001). Dreams in the acute aftermath of trauma and their relationship to PTSD. Journal of Traumatic  Stress, 14, 241-247.

Nader, K.O., Pynoos, R.S., Fairbanks, L.A., Al-Ajeel, M., & Al-Asfour, A. (1993). A preliminary study of PTSD and grief among the children of Kuwait following the Gulf crisis. British Journal of Clinical Psychology, 32, 407-416

Pearlin, L.I.,& Schooler, C.(1978). The structure of coping. Journal of Health and Social Behavior,22, 337-356.

Piccioni, D., Goeltzenleucher, B., Green, D.N., Covento, M.J., Crittenden, R., Hallgren, M., & Hicks, R.A.(2002).Nightmares as coping mechanism for stress. Dreaming, 12, 155-169.

Pynoos, R.S., & Nader, K.O. (1988). Psychological first aid and treatment approach to children exposed to community violence: Research implications. Journal of Traumatic Stress, 1, 4-9.

Punamaeki, R.L.(1997). Determinants and mental health effects of dream recall among  children living in traumatic conditions. Dreaming, 7, 235-263.

Punamaeki, R.L.(1999). The relationship of dream content and changes in daytime mood  in traumatized vs. non- traumatized children. Dreaming, 9, 1-16.

Quota, S., Punamaki, R.L., & El Sarraj, E.(1996). House demolition and mental health: the victims and witnesses. Journal of Social Distress and Homelessness, 6, 202-  210

Ross, R. J., Ball, Dinges, D.F., Kribbs, N.B., Morrison, A.R., Silver, S.M, & Mulvaney, F.D.(1994). REM sleep disturbance in posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry, 35, 195-202.

Rothbaum, B.O., Foa, E.B., Riggs, D., Murdock, T. & Walsh, W. (1992). A prospective examination of post traumatic stress disorder in rape victims. Journal of  Traumatic Stress, 5, 455-475

Rothbaum, B.O. & Mellman, T.A. (2001). Dreams and exposure therapy in PTSD. Journal of Traumatic Stress, 14, 481-490.

Rycroft, C. (1979). The innocence of dreams. The Hogarth Press: London.

Shalev, A.Y.(2002). Acute stress reactions in adult. Biological Psychiatry, 51, 532-543.

 Shanan, J. et al.(1965). Active coping behavior, anxiety and cortical  steroid excretion in the predication of transient amenorrhea. Behavioral Science, 10

Shanan, J. et al.(1966). Intellectual functioning of Hemiplegics after CVA. Journal of Nervous and Mental Disease, 143.

Shanan, J., et al.(1967). Mental health and personality change during the adult years   as reflected in projective test responses in Israel. Proceedings 6th International Congress on Rorschach and Projective Techniques, Paris.

Stein, M.B., Koverola, C., Hanna, C., et al.(1997).Hippocampal volume in women victimized by childhood sexual abuse. Psychology Medicine, 27, 951-959.

 

Turner S, Gorst-Unsworth (1990). Psychological sequelae of torture. A descriptive model. British Journal of Pscychiatry, 157, 475-480.

Terr, L.C.(1991).Childhood traumas: an outline and overview. American Journal of  Psychiatry, 148, 10-20.

Van der Kolk, B. A., Blitz, R., Burr, W. A., Sheery, S.,& Hartmann , E.(1984).   Nightmares and trauma: A comparison of nightmares after combat with lifelong nightmares in veterans. American Journal of Psychiatry, 141, 187-190.

West, L.J. (1967). Dissociative reaction. In Freeman, A.M. & Kapkan, H.I. (eds.),  Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore.

WHOQOL Group.(1995) .The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): Position paper from the World Health Organization. Social Science and Medicine ,41, 1403-1409.