מאמרים

הפרעת זהות דיסוציאטיבית (אישיות מרובת פנים)

עובד ותורגם ברשות מחומר שפורסם על ידי קרן סידרן

פרופ' אלי זומר

 נושא מרכזי בבריאות הנפש בסוף המאה ה- 20 קשור בתוצאות הנפשיות של חוויות טראומטיות. הפרעת זהות דיסוציאטיבית (DID) והפרעות דיסוציאטיביות אחרות (DD) נחשבו עד לא מזמן כתופעות נפשיות נדירות ומסתוריות. תופעות אלה מוכרות כיום
כתוצאות די שכיחות של טראומה חמורה, חוזרת ונשנית, בגיל הילדות המוקדמת, כמו התעללות גופנית, מינית ו/או נפשית. הפרעת לחץ פוסט טראומטית (PTSD), המוכרת כהפרעה נפשית קשה הפוגעת ב- 9-10% מהאוכלוסיה הכללית, קשורה קשר הדוק להפרעת זהות דיסוציאטיבית (DID/MPD) ולהפרעות דיסוציאטיביות (DD). למעשה, ל- 80% עד 100% מהאנשים שאובחנו כלוקים ב- DID/MPD יש גם אבחנה משנית של PTSD. המחיר האישי והמחיר עבור החברה שגובות הפרעות טראומה, הוא גבוה ביותר. למשל, מחקר עדכני, מצביע על כך שהסיכון לנסיונות אובדניים בקרב אנשים הלוקים בהפרעות טראומה, עלול להיות גבוה יותר, בהשואה לאנשים הלוקים בדיכאון עמוק. בנוסף, קיימות ראיות כי אנשים הסובלים מהפרעות טראומטיות לוקים בשיעורים גבוהים יותר של אלכוהוליזם, מחלות גופניות כרוניות, ונטיה להתעללות בדורות הבאים.

מהי הפרעה דיסוציאטיבית?
דיסוציאציה היא תהליך נפשי של נתק בין מחשבות, זכרונות, רגשות, פעולות או תחושות הזהות של האדם. בזמן שאדם נתון במצב דיסוציטיבי, חלק מהמידע הפסיכולוגי שלו אינו מקושר באופן רגיל עם מידע אחר. לדוגמה, במהלך חוויה טראומטית, עשוי אדם לנתק את הזיכרון בדבר המיקום והנסיבות של הטראומה מהזיכרון השוטף שלו. תהליך כזה יכול ליצור בריחה מנטלית זמנית מן הפחד והכאב של הטראומה. במקרים מסויימים יכול תהליך נתק כזה ליצור "חור בזיכרון" בכל הנוגע לחוויה הטראומטית. כלומר, בגלל היכולת של תהליך הדיסוציאציה ליצור שינויים בזכרון, אנשים הנוטים להגיב לעתים תכופות בדיסוציאציה, עלולים לחוות שינויים בתחושת הזהות וההיסטוריה האישית שלהם.
רוב הקלינאים מאמינים כי דיסוציאציה קיימת על רצף של חומרה. רצף זה משקף טווח רחב של חוויות ו/או תסמינים. בקצה האחד של הרצף מצויות חוויות דיסוציאטיביות קלות, המוכרות לרוב האנשים, כמו חלימה בהקיץ, היפנוזת האוטוסטרדה או הסחפות אל תוך עלילת ספר או סרט קולנוע. המשותף לחוויות אלה הוא מעין ריחוף או ניתוק מגע מן המודעות לסביבה החיצונית. בקצה האחר של הרצף נמצאת דיסוציאציה מורכבת וכרונית כמו זו המאובחנת במקרים של הפרעת זהות דיסוציאטיבית (DID/MPD) והפרעות דיסוציאטיביות אחרות (DD). במקרים החריפים עלול להפגע התפקוד היומיומי של האדם. יש אנשים הלוקים ב-DD/DID/MPD המסוגלים להחזיק במשרות הדורשות גלוי אחריות רבה והממשיכים לתרום לחברה בתוך מקצועות מגוונים כמו באומנות ובמקצועות חופשיים. לחברים לעבודה ושכנים הנמצאים עמם במגע יומיומי הם יראו כמי שמתפקדים בצורה נורמלית. יש מידה רבה של חפיפה בין התסמינים השונים בתוך ההפרעות הדיסוציאטיביות. כדי שלא לסבך את הדברים, נתייחס במאמר זה ל- DD/DID/MPD כאל מונח כוללני. על הקוראים המעוניינים לקבל תשובות ביחס למצבם הספציפי להתייעץ עם אנשי מקצוע בבריאות הנפש המתמחים בתחום.

כיצד מתפתח DD/DID/MPD?
כאשר ילד ניצב מול מצבים טראומטיים מציפים, שמהם אין יכולת המלטות, עשוי הילד לבחור "בהסתלקות"מנטלית מן המצב. ילדים נוטים להשתמש ביכולת זו כהגנה יעילה ביותר מול כאב גופני או נפשי, או מול צפיה חרדתית לקראת כאב כזה. באמצעות התהליך
הדיסוציאטיבי ניתן לנתק באופן פסיכולוגי מחשבות, רגשות, זכרונות ותפיסות של החוויה הטראומטית, וכך מתאפשר לילד הפגוע תפקוד תקין כאילו לא התרחשה הטראומה כלל.
יש המתיחסים ל-DD/DID/MPD כאל טכניקת השרדות יצירתית ביותר, משום שהיא מאפשרת לקורבנות של נסיבות טראומטיות ממושכות לשמר אזורים של תפקוד בריא. אצל ילדים החווים תקיפות גופניות ומיניות חוזרות ונשנות, דפוסי ההגנה הדיסוציאטיביים מקובעים בתהליך חיזוק והתניה. היעילות הרבה של הבריחה הדיסוציאטיבית גורמת לילדים המאומנים במנגנון הגנה זה, להשתמש בו באורך אוטומטי כל אימת שהם חשים איום או חרדה, גם אם המצב מעורר החרדה אינו פוגעני.
לעתים תכופות נמצא כי גם כשהנסיבות הטראומטיות הנן כבר נחלת העבר הרחוק, הדפוס ההגנתי הדיסוציאטיבי נשאר. דיסוציאציה הגנתית כרונית עלולה לגרום לבעיות תפקוד רציניות בחיי היומיום. הפעלה חוזרת ונשנית של המנגנון הדיסוציאטיבי עלולה להוביל
להיווצרות מצבים מנטלים או ישויות אישיותיות נפרדות. מצבים מנטלים שונים אלה עלולים גם לשייך לעצמם תחושות של זהויות מופרדות. במקרים קיצוניים, ישויות אלה יכולות להפוך ל"מצבי האישיות" של מערכת DID (MPD). במצב כזה, לא רק שהאדם לא
חווה את הכאב או את ההשפלה שקשורים במצבי מודעות מסויימים, אלא שהוא עלול לחוש שההיסטוריה הטראומטית המיוחסת לכאב, עברה לא עליו, אלא על "משהו אחר". המעבר בין מצבי המודעות הללו מכונה בפי אנשי המקצוע SWITCHING או בעברית "התחלפויות".

מהם התסמינים של DD/DID/MPD ?
אנשים הלוקים ב-DID)MPD) עלולים לסבול מכל אחת מהתופעות הבאות: דיכאון, מצבי רוח משתנים, נטיות אובדניות, הפרעות בשינה, התקפי חרדה קשים ופוביות , התמכרויות לאלכוהול או סמים, התנהגויות כפייתיות (קומפולסיביות), תסמינים כמו-פסיכוטיים (כולל הזיות שמיעתיות וראיתיות) והפרעות אכילה. בנוסף לכך, מדווחים הלוקים ב- DID/MPD/ DD על כאבי ראש, אמנזיות, אובדן זמן, מצבי טראנס ו"חוויות חוץ-גופיות". לחלק מהלוקים מהפרעות אלה יש נטיה להרס עצמי ויכולת להגיעה לכדי פגיעה גופנית ממש.

מי מפתח DID/MPD/DD ?
לרוב המכריע (98-99%) של המפתחים את התסמונות המתוארות בפרק הקודם יש היסטוריה מתועדת של טראומות מציפות, חוזרות ושנות והרות-סכנה, אליהן נחשפו בשלבי התפתחות רגישים בילדות (בדרך כלל, הטראומות מתחילות לפני גיל תשע). יתכן ולילדים אלה היתה נטיה ביולוגית מולדת לדיסוציאציה. רוב הילדים האלה עברו התעללות חריפה, אך תופעות דיסוציאטיביות קשות נמצאוו גם בקרב ניצולים של סוגי טראומות ילדות אחרות (כמו אסונות טבע, טיפולים רפואיים קשים ופולשניים, מלחמה ועינויים). מחקר עדכני בתחום מצביע על כך שכ- 1% מהאוכלוסיה הכללית ו- 5-20% מהמאושפזית בבתי חולים פסיכיאטרים, עלולים לסבול מ- DID)MPD). רבים מקרב הקבוצה השניה נושאים אבחנות אחרות. שיעורי הנפיצות בקרב שורדות של התעללות מינית ומכורים לסמים או אלכוהול עלולים להיות גבוהים אף יותר. הנתונים הסטטיסטיים הללו מציבים את ה- DID/MPD/DD
באותה קטגורית נפיצות כמו סכיזופרניה, דיכאון וחרדה, כאחת מארבעת סוגי ההפרעות הנפשיות העיקריות כיום. רוב הספרות המדעית מצביעה על כך ש- DID/MPD/DD מאובחנים כיום בעיקר בקרב נשים. יחד עם זאת, המחקר העדכני ביותר מראה שהפרעות אלה שכיחות באותה מידה (אך מאובחנות לעתים נדירות יותר) בקרב אוכלוסית הגברים. מניחים שגברים הלוקים בהפרעות אלה מקבלים טיפול עבור הפרעות ומחלות נפש אחרות, או שהם אסורים בבתי הסוהר.

מדוע הפרעות דיסוציאטיביות מקבלות לעיתים תכופות אבחנה מוטעית?
ניצולי התעללות רבים הלוקים ב - DD/MPD/DID חיים שנים רבות תחת אבחנה מוטעית, ומסתובבים במערכות הטיפול בבריאות הנפש כשהם עוברים ממטפל אחד למשנהו, ומטפול תרופתי אחד לאחר. הטיפול מכוון, בדרך כלל, לתסמינים שהם מגלים, אך לרוב אינו משיג תוצאות משביעות רצון. מחקרים מראים כי אנשים הלוקים ב-DID/DD/MPD מבלים בממוצע 7 שנים במערכות טיפוליות
בבריאות הנפש לפני שמתבצעת האבחנה המדויקת. התופעה הזו שכיחה משום שרשימת התסמינים המניעה אדם הלוקה ב- DD/MPD/DID לחפש עזרה, דומה מאד לאבחנות פסיכיאטריות רבות אחרות. למעשה, לרבים המאובחנים ב- DD/MPD/DID יש גם אבחנות משניות של דיכאון, חרדה, או התקפי פאניקה.

האם יש אנשים שיש להם באמת מספר אישיות שונות?
כן ולא. אחת מהסיבות שבגללן החליטה הממסד הפסיכיאטרי בארצות הברית לשנות את שם ההפרעה מ"הפרע אישיות מרובת פנים" Multiple Personality Disorder ל"הפרע זהות דיסוציאטיבית" (Dissociative Identity Disorder) הייתה שרעיון ריבוי האישיויות הוא מושג מטעה למדי. לאדם שאובחן כלוקה ב- (MPD(DID יש אמנם בתוכו מספר מצבי מודעות או אישיות, כל אחת ודרך ההתייחסות, החשיבה, והזיכרון הייחודיים לה, אך מובן שאלה אינן כאישיויות של אנשים שונים. אלה היבטים מפוצלים של אותו אדם. אם שתי אישיויות, או יותר, מצליחות להשתלט בזמן נתון על התנהגות האדם, ניתן לתת את האבחנה של (MPD(DID. ישויות מנטליות אלה כונו בעבר "אישיויות", למרות שמונח זה לא שיקף בדייקנות את ההגדרה המקובלת של המילה "אישיות" המייצגת את כל המרכיבים המנטליים של האדם. מונחים אחרים בהם עושים שימוש מטפלים ומטופלים על מנת לתאר את הישויות הללו
הם: "מצבי תודעה", "מצבי אגו", "זהויות", או "חלקים". חשוב לזכור כי למרות שמצבי אגו שונים אלו עלולים להראות שונים זה מזה בתכלית השינוי, אלה אינם אלא ביטויים שונים של אותו אדם.

האם ניתן לרפא DD/MPD/DID ?
כן. הפרעות דיסוציאטיביות מגיבות היטב לטיפולים פסיכולוגיים כמו טיפול פסיכודינמי, היפנותרפיה, וטיפולים באומנויות ובתנועה. למעשה, בהשוואה להפרעות פסיכיאטריות חמורות אחרות, ל- (MPD)DID יש את סכויי ההחלמה הטובים ביותר, אם המטופל מקבל טיפול הולם וגם משלים אותו. יש לדעת כי הטיפול הוא ארוך-טווח, רב-עוצמה, מכאיב מאוד, ובדרך כלל מצריך הזכרות, עיבוד, והטמעה של זיכרונות טראומטיים מנותקים. אף-על- פי-כן, מטופלים שלקו בהפרעה זו טופלו בהצלחה על ידי מטפלים בעלי רקע מקצועי שונה, ובסביבות טיפוליות שונות.