מאמרים

היבטים נוירוביולוגים ווקליניים של זיכרון טראומטי/ פרופ' אלי זומר

היבטים נוירוביולוגים וקליניים של זיכרון טראומטי

פרופ' אלי זומר

סוגית הזכרונות המודחקים נמצאת במחלוקת פוליטית, פורנסית ובמחלוקות אישיות/משפחתיות בצפון אמריקה, בעיקר. אין, לדעתי, מחלוקת של ממש בין חוקרי הטראומה בעולם לגבי המהות והמאפיינים של זיכרון טראומטי. במאמר זה אעסוק במאפיינים נוירוביולוגיים וקליניים של זיכרון טראומטי. יחד עם זאת, אני מרגיש שאני חייב לעזור לקוראים להתמקם על מפת ההסתברויות של זיכרון טראומטי מסולף. הטענה של חוגים מקצועיים מסויימים היא שרוב ההאשמות של מטופלים כלפי הוריהם שהתחוור להם בטיפול כי עברו התעללות מינית בילדותם, הם אישומי שווא טראגיים המהווים תוצאה של השתלת זכרונות מסולפים בידי המטפלים.

הערכות של מומחים באפידמיולוגיה של ניצול, התעללות ותקיפה מינית מעריכים שאחד מחמישה אזרחים עבר אי פעם בחייו תקיפה מינית. משמעות הדבר היא שבישראל, יתכן וקיימים למעלה ממליון אנשים שנפגעו במהלך חייהם מתקיפה מינית כלשהי. מעריכים שפחות מ- 10% מהם נמצאים או היו אי-פעם בטיפול פסיכולוגי (כ- 100,000 איש). בהערכה ליברלית, אני מניח שכ- 5% מאלה שהותקפו מינית והיו בטיפול, בחרו גם להתעמת עם הפוגע (כ- 5000 איש). מתוכם, אני מניח, שכ- 95% היו אלה האשמות צודקות, ושיתכן וכ- 5% מתוכם האשימו האשמת שוא על סמך זכרוןן מסולף (כ- 250 איש). אין להמעיט בטרגדיה הפוקדת משפחות שבהן מועלית האשמת שוא כזו, אך המוקד של מאמר זה קשור דוקא ברוב הנפגעים שאינם מגיעים לטיפול (כ- 900,000 איש). חלקם החלימו בעצמם מתוצאות הפגיעה, אולם רבים אחרים, כך אני משוכנע, נרתעים מחשיפה, מכחישים את הארוע שעברו, הדחיקו או שוכנעו על ידי המשפחה שלא היתה התעללות. גם זה זכרון מסולף, והוא מדאיד אותנו לא פחות.

אחת מהטענות של אלה המצדדים ב"תסמונת הזיכרון המסולף, היא שניסויים ומחקרים על זיכרון מראים שניתן לשתול זיכרון מסולף בקלות, אפילו בנבדקים נורמלים. מה שבדרך כלל לא מוזכר במאמרים או בהרצאות מסוג זה, הוא שקיימים הבדלים משמעותיים בין זיכרון רגיל לבין זיכרון טראומטי. בניסיונם להפריך את התוקף והנפיצות של מושג השכחה הטראומטית הם מנסים לתאר את שני סוגי הזיכרון האלה כזהים. הרציונאל שהם משתמשים בו הוא פחות או יותר כדלהלן: מכיוון שכל סוגי הזיכרון הם זהים, ומאחר שניתן לשתול זיכרון רגיל מסולף לזמן לא ידוע לכ- 20% מנבדקים נורמליים (כמו סטודנטים), אזי ניתן להקיש שכך הוא הדבר היחס לכל מי שנזכר בחוויות טראומטיות מן העבר ושאותן שכח למשך זמן רב. ההגיון בטיעונים אלה דומה להגיון שבטענה הבאה: מאחר ולימון ומנגו הם שניהם פרות, הרי שלימון חייב להיות בעל מראה וטעם זהה לאלה של המנגו.
רוב המצדדים המציגים עבודות וטענות הקשורות בזיכרון המסולף אינם קלינאים בעלי ניסיון רב ואינטנסיבי עם קורבנות טראומה. בעוד שקיימות כמה קווי דמיון בין סוגי הזיכרון האלה, מטרת מאמר זה היא להבהיר שזיכרון רגיל, שעליו מתבססים מחקרי הזיכרון המסולף, הוא שונה מאד מזיכרון טראומטי, ולכן אינם רלוונטיים בדיון על זיכרון טראומטי.

טראומה יכולה ליצור גם שינויים ארוכי טווח במערכות הנוירו-ביולוגיות של הגוף ובהתנהגות האדם. שינויים אלה כוללים אובדן זיכרון ותופעות אבנורמליות אחרותת במערכות הנוירופפטידיות והנוירוטרנסמיטוריות במוח. לחץ פסיכולוגי חריף מוביל לשינויים בהפרשות של מוליכי הדחף העצבי במוח כמו נוראפינפרין, משחררי קורטיקוטרופין במוח, דופמין וכן משתנות ההפרשות של ההורמון האדרנוקורטיקוטרופי הפריפרלי, של הקורטיזול הפריפרלי ושל אופיאטים אנדוגנים. כתוצאה משינויים אלה מופיעים תסמינים של הפרעת לחץ פוסט-טראומטי, שינויים בזיכרון וקהיון רגשי.

מחקר עדכני בנוירופיזיולוגיה ונוירואנטומיה של המוח תחת מצבי לחץ פסיכולוגי וטראומה מלמדים אותנו שחוץ משכחה נורמלית מופעלים במצבים כאלה מנגנונים נוספים הפוגעים ביכולת להיזכר באירועים של התעללות בגיל הילדות, ויוצרים תגובות מותנות ארוכות טווח המלוות בהיפרמנזיות ואמנזיות ומתוארות היטב באמות המידה האבחנתיות ל- PTSD ב- IV-DSM. העירור הפיזיולוגי המתמשך במצבי התעללות בילדים, בצירוף השינויים בהפרשת הורמוני הדחק משפיעות על היכולת של הקורבן להעריך את הגירויים הסנסוריים ולקדד אותם כראוי. למרות שזיכרון נורמלי הוא בדרך כלל תהליך פעיל וקונסטרוקטיבי, ב- PTSD נוצר כשל בפיתוח הזיכרון הדקלרטיבי וארגון הזיכרון הטראומטי נעשה ברמה סומטוסנסורית: תמונות, ריחות, תגובות גופניות, והוא אינו נתון לפיתוח, הרחבה וסילוף.

שני מבנים חשובים במערכת הלימבית קשורים בתהליך זה, ההיפוקמפוס והאמיגדלה. ההיפוקמפוס אחראי לקטגוריזציה של החוויה, יצירת מפות מרחביות, ארגון זיכרון פשוט, יצירת אינדקס או סכימות מסכמות קצרות. האמיגדלה קשורה בהתניה של תגובות פחד, מתרחשים בה קישור ושיוך רגש לגירויים נייטרלים והיא מעורבת בביסוס אסוציאציות בין אופנויות החישה השונות.

ההיפוקמפוס ביחד עם מערכות שכנות אחרות ובאמצעות קשרים הדדיים עם אזורי ניאוקורטיקליים רבים מחבר, כנראה, מידע הזורם ממרכזי עיבוד חישה שונים בקליפת המוח לכדי זיכרון שליף אחד. בזמן לחץ טראומטי מעובדים הנתונים ומקודדים באמיגדלה, אך בו-זמנית מתרחשת גם עכבה על ההיפוקמפוס שתפקידו משתבש. אנשים הסובלים מתסמונות פוסט טראומטיות, אינם מסוגלים לשלב כראוי את הזיכרונות הטראומטיים בהכרתם. כתוצאה מכך, אנו מקבלים את התמונה הקלינית המוכרת מהפרעת לחץ פוסט-טראומטית: תסמינים של עירור חרדתי, היזכרויות פולשניות של הארוע הטראומטי בתגובה לגרויים המזכירים אותו ותסמיני המנעות מנטלית והתנהגותית מגרויים המזכירים את הטראומה. בהפרעת לחץ פוסט-טראומטית הפציינטים חווים מחדש, ללא הרף, את עברם באמצעות פירוש מוטעה ורב עוצמה של גירויים ניטרליים הנחווים כמייצגים איום פוטנציאלי (התניות תפחד). מעבודותיו של הפסיכיאטר בזל ון-דר-קולק מאוניברסיטת הרוורד, אנו למדים גם שפעילות קורטיקלית יכולה, בתנאים מסוימים, לעכב ולדכא את ביטויים של זיכרונות הטראומה הרגשיים התת-קורטיקליים. נתונים אלה עשויים לסייע לנו להבין מדוע יש לעתים פריצה של זיכרונות טראומטיים אל המודעות, מדוע חלק מהזיכרונות הטראומטיים נחווים כמנותקים ומפורקים למרכיביהם הסנסוריים, ומדוע לעתים קיים אובדן זיכרון מוחלט לגבי חלק מהאירועים הטראומטיים.
הבה נבחן עתה, זה לצד זה, את ההבדלים בין זיכרון רגיל לזיכרון טראומטי: זיכרון רגיל קל יותר להבנה וזכירה מזיכרון טראומטי. עומדים לרשותנו כיום מחקרים המראים ש- 16-64% מאנשים שחוו טראומה אבדו את הזיכרון ביחס לאירוע למשך זמן רב. לדוגמה, (1994) Fulliloue & Polansky ,Loftus ערכו מחקר רטרוספקטיבי עם 52 מטופלים ומצאו של- 19% היתה תקופה של אמנזיה (חלקית לפחות) לטראומה ולאחריה הופיע היזכרות מושהית. בריאר וקונטה ( 1993 ,Conte & Briere) והרמן ושצוב (1987 ,Schatzow & Herman) שחקרו אף הם אוכלוסיות קליניות שעברו טראומה, מצאו ששיעורי הפציינטיפ שחוו אמנזיה והיזכרות מאוחרת לאחריה היו 59.3% ו- 64% בהתאמה. במחקרים על האוכלוסיה הכללית מצאו אליוט ובריאר (1995 ,Brier & Elliot) 20% של אמנזיה והיזכרות מאוחרת עקב טראומה.

במחקר הפרוספקטיבי של הפסיכולוגית לינדה מאייר וויליאמס (1955, WILIAMS) אוניברסיטת ניו-המפשייר, רואיינו נשים שטופלו בבית חולים עקב תקיפה מינית - 17 שנה מאוחר יותר. כשליש מ- 129 הנשים שראיינה לא דיווחו על התקיפה. לא ניתן היה להסביר את הממצא בהתחמקות או בושה כי 68% מתוכן דיווחו על תקיפות מיניות אחרות בילדותן. כלומר, היא מצאה במחקר פרוספקטיבי כי רוב הנשים לא יכלו לזכור חוויות התעללות שלגביהן היה תיעוד. היא גם מצאה שככל שדרגת הקרבה המשפחתית לאי זכירה של האירוע 16% מאלה שנזכרו בהתעללות המתועדת דיווחו שבזמן כלשהו בעברן הן שכחו את האירועים כליל.

הנה הבדלים נוספים המתועדים בספרות. זכרון רגיל הוא גמיש, רצוני ומודע יותר מזכרון טראומטי הנחווה כלא רצוני, נוקשה ולעתים לא מודע. זיכרון רגיל מכוון לזמן ואילו זיכרון טראומטי קפוא במעין "בועת זמן" ומשבש את חווית הזמן של האדם ונותן אשליה כשהוא נחווה כאילו הוא מתרחש בהווה ממש ולא בעבר. בגלל השפעות הטראומה והכאב המציף שבא בעקבותיה, העצמי האמיתי הנושא את חותם האירועים יורד למחתרת, לתת-הכרה. עצמי מסולף הוא שמנהל את חיי הקורבן תוך יצירת בלבול בתחושת הזהות והחמרת תסמינים של דיסוציאציה וניכור.

זיכרון רגיל מהוה מרכיב חשוב בתפקידים השונים שלנו. באמצעותו אנו קושרים, מחברים, משלבים ומשתפים אחרים בחוויה הפנימית שלנו. האופי הרעיל של פצעי טראומה שלא נרפאו גורם לזיכרון הטראומטי לעבור דיסוציאציה, ניתוק ומידור, ואח"כ הם פולשים ומפריעים לתפקוד התקין של הקורבן. התוצאה היא שקורבנות טראומה חווים חוויה "אוטיסטית" שבה הם אינם יכולים לספר ולשתף בחווית הטראומה, ולכן אינם מסוגלים לעבד את הכאב ואובדנים הקשורים בה.

היכולת לספר את סיפור הטראומה הוא מרכיב הכרחי בהחלמה. עיבוד האובדן והכאב מאפשר להפוך את הזיכרון הטראומטית לזיכרון רגיל בריא יותר. יש להבין שחלק בלתי נפרד מהתהליך הטראומטי אצל ילדים פגועים ומנוצלים כולל הפרכה של חווית הפגיעה מצד הפוגע ובני בריתו. כשהילד, קורבן ההתעללות, חווה השתקה, ניסיון להפריך את חוויתו ואיסור על שיתוף אחרים בחוויה, תשמר החוויה הטראומטית בלא-מודע ובגוף ותחווה מחדש, כפי שתיארתי קודם, בשחזורים התנהגותיים, ובתסמינים רגישים וגופניים בלתי מובנים. בזיכרון רגיל, מותר לנו בד"כ לבטא את חוויתנו, תוקף החוויה בד"כ אינו מוטל בספק, והיא אינה מושא לניסיונות הפרכה והכחשה ולכן קל יותר להתייחס לחוויה, להבין אותה ולעבדה בפסיכותרפיה, למשל. הרבה מאד ממה שאנו יודעים בפסיכולוגיה על למידה תלוית-מצב ישים גם לדיון כאן. אנו נוטים לזכור טוב יותר כאשר אנו נתונים באותו מצב חוויתי פנימי שבו חווינו כשלמדנו או חווינו לראשונה את המושא לזיכרון. בדרך כלל, הכוונה למצב רגשי. כלומר, למידה וזכירה תלויים במצב שהינו בו בעת החוויה. אם המצב הפנימי שלנו שונה בהווה, בהשוואה למה שהיה בזמן האירוע המקורי, נרגיש בקשיי הזכרות.

יש להניח שגם לקורבנות טראומה וגם לפוגעים בהם יש זיכרון תלוי-מצב והוא מסביר חלק מהשכחה של אירועי טראומה. זיכרונות הטראומה הטעונים כל כך, נרכשו וקודדו במצב נוירו-פסיכו-פיזיולוגי מסוים ורב עוצמה. הם יהיו נגישים כמעט אך ורק במצב דומה ויהיו מנותקים ופחות זמינים במצבי מודעות רגילים. בזיכרון תלוי-מצב אנו מוצאים שחזרה אל המצב הרגשי המקורי עלול להוות זרז להזכרות של אירוע שנשכח. גרייה של כל אחד מהחושים שלנו יכול ליצור את תנאי המצב המקורי ולהפעיל את הזיכרון.

גרויים העשויים להפעיל זיכרון שנרכש בלמידה תלוית-מצב:

- תמונה
- קול
- טעם
- ריח
- תחושת עור
- חשיפה לסיפור טראומה של אחר
- חשיפה לתוכנית רלוונטית בתקשורת
- קריאה של ספרות העוסקת בנושא
- קשר אינטימי
- ארועים וציוני דרך התפתחותיים נורמלים

לאור הממצאים הקליניים והמחקריים הידועים לנו הבה נבחן את ההבדלים בין זיכרון טראומטי אמיתי לזיכרון מסולף אודות טראומה.

ממצאים העשויים לסייע באבחנה בין זיכרון טראומטי אמיתי לזיכרון מסולף אודות טראומה שלא היתה (על סמך 1992 ,Fredrickson)
 

לסיכום, זיכרון טראומטי הוא ייחודי ומתבטא בהפרעות בקידוד, באחסון ובשליפה. זיכרון טראומטי, גם אם הוא מנותק ומחוקק ממשיך להשפיע על הקורבן באופן שאינו מאפשר עיבוד, רזולוציה והחלמה. מסיבה זו, קיימת הסכמה במהלך 100 השנים האחרונות של מחקר וניסיון קליני מצטבר בתחום הטראומה שלאחר ייצוב ראשוני של המטופל, ולאחר תהליך יצירת יחסי אמון ובטחון בתוך הקשר הטיפולי, יש לחשוף ולעבד את הזיכרונות הטראומטיים המנותקים על מנת שניתן יהיה לקוות להחלמה.